אשפוז פסיכיאטרי של ילדים ונוער, תמונת מצב


אמיר טל, מנהל קהילת בריאות הנפש, בסקירת תמונת מצב האשפוז הפסיכיאטרי של ילדים ונוער בישראל. דרושים שיפורים

אמיר טל 15.11.10

 

"שירותי בריאות הנפש לילדים ונוער, בדומה לשירותים למבוגרים, פועלים במסגרת אמבולטורית ובמסגרת אשפוז. מטרותיהם לאפשר מתן טיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי לילדים ובני נוער הזקוקים לעזרה נפשית, למנוע הפרעות התפתחות על רקע בעיות 

רגשיות, ולאפשר למטופלים לחזור למעגל החברתי, הלימודי והתעסוקתי הרגיל. השירות משקיע מאמצים רבים בפיתוח משאבים טיפוליים לילדים ולנוער ברחבי הארץ, כדי להבטיח שירות זמין ונגיש לכלל אוכלוסיית הנזקקים. הכנסת תרופות חדישות לסל השירותים ושינויים אחרים שחלו במרוצת השנים בטיפול באוכלוסיית חולי הנפש, הביאו לשיפור 

הטיפול גם באוכלוסיית הילדים ובני הנוער. העברת מוקד הטיפול לקהילה שיפרה את נגישות השירותים וזמינותם לקהל הצרכנים בכלל, אך יש להדגיש את תרומתה המיוחדת לילדים ולנוער, אשר - הודות לשיטות טיפול חדישות - יכולים להישאר במסגרת הלימודית והחברתית הטבעית והמוכרת." (אתר משרד הבריאות)

 

מילים אלו משקפות את הרצוי אליבא דמשרד הבריאות. אולם, לצערנו, המצב עדיין דורש שיפור וקיימים אתגרים רבים בכל הנוגע לשירותי בריאות הנפש לילדים ונוער; אתגרים הקשורים לתקציבים מיועדים, העברת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש וסדרי עדיפות נמוכים לתחום בריאות הנפש באופן כללי. במאמר זה אסקור בקצרה את המצב כיום, תוך התמקדות באשפוז הפסיכיאטרי ובשירותים האמבולטוריים הקיימים כיום לילדים ונוער בישראל (גילאים 0-17).

 

רקע

 

האשפוז הפסיכיאטרי הוא נושא מורכב וקשה בכל היבטיו, הן עבור המטופל והן עבור משפחתו. חלק מהקושי מתבטא בתווית השלילית שמלווה את המטופל בתחנות שונות בחייו. השלכות של התווית השלילית עשויות לבוא לידי ביטוי במצבו החברתי של הילד שיושפע מעצם האשפוז הפסיכיאטרי, באפשרות שהוא לא יגויס לצה"ל ואף עשוי שלא להיקלט במקומות עבודה שונים בעתיד. נוכח קשיים אלו, חשוב במיוחד טיפוח מסגרות הטיפול בקהילה (טרום ופוסט אשפוז פסיכיאטרי), שאינן מנתקות את הקטין מסביבתו ומשגרת חייו. נכון להיום קיים מחסור בתחום השירותים בקהילה, ויש הטוענים, כי מחסור זה מסביר את מגמת האשפוזים החוזרים בבתי-חולים פסיכיאטרים והעלייה בשנים האחרונות בשיעורם, ובכלל זה גם של ילדים ונוער. כפי שיפורט בהמשך, הבעיות בתחום שירותי בריאות הנפש לילדים ולבני-נוער, עשויות להחריף את מצבו הנפשי של הקטין, עד כדי הזדקקות לאשפוז פסיכיאטרי.  בשנים האחרונות חל גידול מסוים בתקציב המוקצה לטובת בריאות הנפש. למרות הגידול התקציבי של שירותי בריאות הנפש, אי השלמת העברת האחריות הביטוחית לטיפול באנשים עם מחלות נפש ממשרד הבריאות לקופות החולים, מעלה תמונת מצב עגומה בשירותים הניתנים היום בקהילה.

 

 

 

 

הטיפול באנשים עם מחלות נפש במערך בריאות הנפש בישראל מחולק לשני מסלולים עיקריים. מסלולים אלה מורכבים ממסגרות שונות:

1.       מסלול הטיפול האמבולטורי - מסלול הטיפול האמבולטורי, פירושו טיפול פסיכיאטרי שאינו כרוך באשפוז בבית-חולים. בהשוואה לשנים קודמות חל גידול במספר הקטינים שטופלו במסגרת מרפאות אלו בשנה האחרונה - 9,163 ילדים ובני-נוער בשנת 2006 שטופלו במרפאות אלו, לעומת 10,955 בשנת 2007.

2.       מסלול האשפוז הפסיכיאטרי - מסלול האשפוז הפסיכיאטרי מופעל בבתי-חולים פסיכיאטריים או במחלקות פסיכיאטריות בבתי-חולים כלליים. בשנת 2001, למשל,  אלף ושישה (1006) ילדים ובני נוער אושפזו באשפוז פסיכיאטרי[2] (538 ילדים ו 468 ילדות) מתוכם 827 אושפזו בהסכמה ו 107 בצווי בתי משפט או הוראות אשפוז. בשנת 2007 אושפזו 826 ילדים וילדות. עד גילאי 11 אושפזו 169 ילדים ובין הגילאים 12-17 אושפזו 657 ילדים[3].

 

שירותי בריאות הנפש לילדים ולבני-נוער

 

 

בעשורים האחרונים, בעקבות שינוי מדיניות בתחום בריאות הנפש וועדות חקירה ממלכתיות דוגמת ועדת נתניהו (1990) הוחלט במשרד הבריאות על רפורמה בכלל שירותי בריאות הנפש, שעיקרה העברת מרכז כובד שירותי בריאות הנפש לטיפול בקהילה, וכן העברת האחריות למתן מכלול שירותי בריאות הנפש לקופות החולים. הרפורמה המבנית שעיקרה צמצום מיטות האשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים יושמה ברובה, אולם הרפורמה הביטוחית שעיקרה העברת שירותי בריאות הנפש לקופות החולים טרם יושמה, כך ששירותי האשפוז ניתנים היום במסגרת בתי-חולים פסיכיאטריים או במחלקות פסיכיאטריות בבתי-חולים כלליים שבאחריות משרד הבריאות. מן הספרות המקצועית ומן השטח עולה כי קיימות מספר בעיות מרכזיות בתחום שירותי בריאות הנפש לילדים ולבני-נוער:

מחסור בכוח-אדם מקצועי – בישראל קיים כיום מחסור של פסיכיאטרים מומחים לילדים ולנוער. לפי משרד הבריאות, מחסור כוח-האדם לא מתבטא בצרכי אשפוז פסיכיאטרי של ילדים ונוער, אלא בתחום הטיפול הפסיכיאטרי בקהילה. המחסור גורם לתורי המתנה ארוכים של חודשים רבים.

תורים ארוכים במרפאות הציבוריות לבריאות הנפש – כאמור, המחסור בפסיכיאטרים מומחים לילדים ונוער, גורם לתורי המתנה ארוכים הנמשכים אפילו חודשים. התמשכות תהליך הטיפול בכל ילד ונער לצד עלייה גוברת במספר הילדים המטופלים במרפאות אלו, מגבירים את הקושי בזמינות הטיפול במסגרת מרפאות אלו ואף עשויים להחריף את מצבו הנפשי של הקטין לכדי אשפוז פסיכיאטרי.

מרפאות במרכזים המשרתים את כלל האוכלוסייה – רק חלק ממרפאות בריאות הנפש לילדים ולנוער נמצאות במבנים נפרדים ואחרות נמצאות במרכזים קהילתיים לבריאות הנפש המשרתים את כלל האוכלוסייה. ממשרד הבריאות נמסר כי גם במקרים אלה, משתדלים למקם את מחלקות הילדים והנוער במסדרונות נפרדים מאלה של המבוגרים. לטיפול הנפשי יש השלכות מרחיקות לכת על התפיסה העצמית של המטופלים, ובמצב הנוכחי, שבו בחלק מהמקרים אין אפשרות לקבל טיפול במרפאה שבמבנה נפרד בלבד, רבים נמנעים מפנייה לטיפול נפשי בעת הצורך.

מחסור במסגרות פוסט-אשפוזיות ברחבי הארץ – כבר שנים רבות ידוע כי בשל מחסור במסגרות פוסט-אישפוזיות ברחבי הארץ, ישנם מקרים רבים בהם הקטינים נשארים באשפוז פסיכיאטרי אף שמצבם הרפואי אינו דורש זאת, והפסיכיאטרים מסכימים כי המשך האשפוז הפסיכיאטרי אינו הטיפול המתאים לצרכיהם.

אשפוז פסיכיאטרי של לילדים ובני נוער

אשפוז פסיכיאטרי של מבוגרים ושל קטינים כאחד, עשוי להתקיים אם אובחן בהם אחד מאלה: הפרעה אורגנית; הפרעה נפשית או התנהגותית עקב שימוש בחומרים פסיכואקטיבים; סכיזופרניה או הפרעה דלוזיונלית; הפרעה אקטיבית; הפרעה נוירוטית; תסמונת התנהגותית הקשורה להפרעת פיזיולוגית ולגורמים גופניים; הפרעת אישיות; פיגור שכלי; הפרעה בהתפתחות הנפשית; הפרעה התנהגותית שתחילתה בגיל הילדות או בגיל ההתבגרות או גורמי פנייה אחרים. על-פי אבחנות אלה אושפזו בשנת 2007 (עד סוף חודש ספטמבר) 659 ילדים ובני נוער יום אחד לפחות, לעומת 891 ילדים ובני נוער בשנת 2006. על-פי נתוני משרד הבריאות, בתחילת שנת 2007 שהו 8% מכלל הקטינים שאושפזו יותר משנה באשפוז פסיכיאטרי ו-92% נשארו באשפוז עד שנה. האשפוז נעשה במסגרת אחת מהמחלקות האלה :

·         שתי מחלקות אשפוז לילדים עד גיל 13 בבתי-חולים פסיכיאטריים.

·         שבע מחלקות אשפוז פסיכיאטרי לקטינים בני 13 עד 18 בבתי-חולים פסיכיאטריים.

·         שלוש מחלקות לילדים ולבני נוער בבתי-חולים כלליים.

 

 

 

 

 

 

1.1.       הסמכות להורות על אשפוז פסיכיאטרי כפוי של ילדים ובני נוער

 

בחוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960, ובחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, הוסמכו שלושה גורמים להורות על אשפוז פסיכיאטרי כפוי של ילדים ובני נוער – בית-משפט, פסיכיאטר מחוזי וועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער. להלן פירוט:

צו בית-משפט

א. בית המשפט רשאי להורות בצו על בדיקה נפשית של קטין במרפאה בידי פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער או פסיכולוג מומחה, ואין בחוק ציון של משך בדיקה זו לפי צו בית-משפט. בדיקה פסיכיאטרית באשפוז על-פי צו בית-משפט לא תארך משבעה ימים, ואפשר שצו שכזה יינתן על-סמך חוות דעת של הפסיכיאטר המחוזי, הנשענת על חוות-דעת של פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער. אם מנהל בית-החולים שהקטין מאושפז בו על-פי צו כאמור נוכח לדעת כי הארכת האשפוז חיונית, הוא רשאי להאריכו בשבעה ימים נוספים;

ב. טיפול נפשי בקטין במרפאה על-פי צו בית-משפט לא יארך משלושה חודשים. בית-משפט רשאי – על סמך חוות דעת של פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער או פסיכולוג מומחה לילדים ולנוער - להאריך שוב ושוב את תוקפו של הצו עד שלושה חודשים בכל פעם;

ג. צו בית-משפט לאשפוז לצורך טיפול, יינתן לתקופה שעד 30 יום. בתום 30 יום אלו בית-המשפט רשאי להאריך את הצו לתקופות נוספות, שכל אחת מהן לא תארך משלושה חודשים, על סמך המלצה של הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער.

במקרה הפוך, שקטין מעל גיל 15 הסכים לאשפוזו אך האחראי עליו התנגד לכך, יובא הנושא להכרעת בית-משפט. לא מצויין בחוק מי אמור לפנות לבית-המשפט במקרה זה.

במקרה שהאחראי לקטין נתן הסכמתו לאשפוז הקטין ולטיפול בו, והקטין מעל גיל 15 מתנגד לכך - הדבר יובא להכרעת בית-המשפט על-ידי פקיד הסעד.  בית-המשפט לא יחליט בטרם יוגש לפניו תסקיר של פקיד סעד ובטרם ניתנה לקטין, לאחראי לו ולפקיד הסעד הזדמנות לטעון את טענותיהם ולהציע את הצעותיהם.[4]

הליך זה מזוהה פעמים רבות כ"הליך פלילי", בשל תלונה על התנהגות הקטין שהגיעה למשטרה דרך צד שלישי. במסלול זה, מתחילתו ועד סופו, בית-המשפט הוא שמכריע אם להורות על אשפוז או על טיפול מרפאתי. בית-המשפט העליון קבע כי החזקת חולה-נפש בבית-חולים לחולי-נפש מכוח צו אשפוז אינה צריכה להימשך יותר מתקופת העונש המרבי שהיה אפשר להטיל על הנאשם בעבירה שמדובר בה לולא נמצא לוקה בנפשו.[5]  יש לציין, כי מקרים אלו אינם שכיחים בקרב ילדים ובני נוער.

הוראת פסיכיאטר מחוזי

במקרה של בדיקה כפויה/ לא דחופה ובמקרה של אשפוז כפוי, פסיכיאטר מחוזי מוסמך להורות בכתב על הבאת קטין לבדיקה פסיכיאטרית או לאשפוז פסיכיאטרי. תוקף הוראה זו עשרה ימים מיום נתינתה.[6] אם שוכנע הפסיכיאטר המחוזי, על סמך בדיקה פסיכיאטרית, כי כושר השיפוט של הקטין פגום, כי הוא מסוכן לעצמו או לציבור וכי יש קשר סיבתי בין שתי עובדות אלה, הוא רשאי להורות על אשפוזו בכפייה עד שבעה ימים. כעבור שבעה ימים אלו, על סמך בקשה מפורטת של מנהל בית-החולים, הפסיכיאטר המחוזי מוסמך להאריך את תקופת האשפוז עד שבעה ימים נוספים.  [7]אם נמצא כי יש צורך בהמשך אשפוזו של הקטין מעבר ל-14 הימים המוזכרים, יובא עניינו לוועדה המחוזית הפסיכיאטרית לילדים ולנוער.

ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער

מנהל בית-חולים רשאי לפנות לוועדה פסיכיאטרית מחוזית בבקשה מנומקת להאריך את תקופת האשפוז מעבר ל-14 ימים שקבע הפסיכיאטר המחוזי, וועדה זו רשאית להאריך את האשפוז לתקופות נוספות, כל אחת מהן עד שלושה חודשים.[8]

במקרה שניתנה הסכמת האחראי לקטין לאשפוז ולטיפול, והקטין - מתחת לגיל 15 - מתנגד להם, על פקיד הסעד להביא את עניינו לוועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער, כדי שתבחן אם אין אפשרות לטפל בו אלא באשפוז. בהתאם לממצאי הוועדה יוחלט אם להמשיך את אשפוז הקטין או לשחררו.

בנקודה זו חשוב לציין כי בניגוד לדיון במטופל שעניינו מגיע לדיון בוועדה פסיכיאטרית מחוזית למבוגרים, קטין שעניינו מובא לדיון בוועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער אינו זכאי לייצוג משפטי.

 

 

 

 

 

1.2.       האפשרויות לכפיית הגעת קטין לבדיקה פסיכיאטרית או אשפוז פסיכיאטרי

1.                  על-פי חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות על הוצאת "צוות ביצוע הוראות" (צוות אחים מאשפזים) ובו שני אחים ונהג אמבולנס פרטי. נוהל משרד הבריאות מאפשר שישמשו בצוות זה שני חובשים במקום שני אחים. הליך זה מתקיים במבוגרים ובקטינים כאחד. משך האשפוז במקרה זה לא יארך מ-48 שעות, אלא אם כן ניתנה במהלכו הוראת אשפוז מטעם הפסיכיאטר המחוזי, ובמקרה כזה תהיה הוראה זו תקפה שבעה ימים מיום האשפוז לכל היותר; במקרה שמנהל בית-החולים מבקש להאריך את משך האשפוז, וניתנה הוראת פסיכיאטר מחוזי להאריך את תקופת האשפוז לשבעה ימים נוספים; האחראי עליו הסכים לאשפוזו והקטין מתחת לגיל 15; הקטין מעל גיל 15 נתן הסכמתו לאשפוז; בית-המשפט הורה לאשפזו.[9]

2.                  על-פי חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960 –  פקיד הסעד המטפל בקטין רשאי לערב גורמים נוספים כגון המשטרה - במצב של אלימות קשה מצד הקטין - או צוות מד"א – אם מצבו הפיזי-רפואי של הקטין קשה. הליך זה חל על קטינים בלבד, ובמקרה בו פנה פקיד הסעד לפסיכיאטר המחוזי בבקשה שיורה להוציא "צוות ביצוע הוראות" כאמור.

אשפוז קטין בהסכמה מתאפשר במקרה שהאחראי לו על-פי חוק מבקש את אשפוזו בבית-חולים, מסכים בשמו לאשפוז ולטיפול בו גם בניגוד לרצונו, ובמקרה שהקטין נתן את הסכמתו לאשפוז. בשני המקרים נדרש שיחולו על הקטין התנאים לאשפוז (מחלת נפש או מקרה פסיכוטי, מסוכנות לעצמו או לסביבתו וקשר סיבתי בין אלה). תקופת האשפוז מוגבלת לחודשיים, אלא אם כן מדובר באשפוז שאינו כרוך בלינה בבית-החולים.[10]

שחרור קטין מאשפוז פסיכיאטרי ייעשה אם הוחלט לשחררו במסגרת אחד ההליכים שתוארו לעיל, בצו בית-משפט, על-פי החלטת פסיכיאטר מחוזי או על-פי החלטת ועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער.

 

 

 

לסיכום

 

שירותי בריאות הנפש לילדים ונוער בישראל עדיין לוקים בחסר ממגוון סיבות, החל מחוסר הכשרת כוח אדם מיועד לטיפול באתגרים הייחודיים לאוכלוסיה זו; עיכוב ביישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי לתחום בריאות הנפש; חוסר נגישות לטיפול הכולל תורים ארוכים ומחסור בתקציבים. על מנת לאפשר לילדי ישראל מענה טוב יותר בתחום בריאות הנפש יש להכיר באתגרים אלה ולפעול ביתר שאת לפתרונם, כי תחום זה בנפשנו הוא.

 



[1] חלק מן החומר נלקח מדו"ח שהוגש לוועדה לפניות הציבור בכנסת: אשפוז פסיכיאטרי בכפייה של ילדים ובני-נוער. דפנה סידס-כהן (2008). מרכז המידע והמחקר של הכנסת

[2] כולל אשפוז יום ואשפוז מלא

[3] לפרטים מלאים בנוגע לשנים 2000-2007 http://www.health.gov.il/download/mental/annual2008/CHILDREN_AND_YOUTH_2008.pdf

 

[4] חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960.

[5] שם, עמ' 80.

[6]  סעיפים 8 ו-9 של חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991.

[7] סעיפים 10(א) ו-10(ב), שם.

[8] סעיף 10(ג), שם.

[9] חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991.

[10] שם.





תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

יפה כתבת, אמיר


עם זאת, להערכתי, משרד הבריאות לא סופר אותנו (המתמודדים ובני המשפחות) כי אנחנו עדיין לא מהווים "קבוצת לחץ" שיש הכרח להקשיב לה ולהתחשב בדעתה.
אנחנו גם לא נהיה, עד שלא נלחץ עליהם בנקודות הכואבות, שלא קשה למצוא אותן: תחום בריאות הנפש בישראל מחורר כולו עבירות על חוקי המדינה.








צביאל רופא, 17.11.10 11:50
צביאל רופא

הנושא שיקדם הרפורמה !

אמיר יקר,
יישר כוח !
כרגיל, אתה כותב ישר ולעניין,
תודה על שירות מעולה..
לעניות דעתי, אם אנו רוצים תוצאות בקידום הרפורמה הביטוחית, אשר נדונה בימים אלו שוב בכנסת, הכרחי שנמקד תשומת לב הציבור ומקבלי ההחלטות בנושא זה !
למה ? כי אם אנו רוצים את אהדת הציבור והח"כים, דרך אנשי התקשורת המעצבים דעת הקהל והחכי"ם, מה מתאים יותר ?
שהרי בואו נודה על האמת המעציבה: בישראל 2010 שעדיין נלחמת לשרוד, וציבורים הולכים וגדלים מנסים לשרוד.. מי באמת מתעניין בחולי הנפש ? מי פנוי לכך ? והרי זוהי מציאות חיינו..
ילדים ונוער ? בעולם כולו ובמיוחד בישראל זו סוגה רגישה המדברת לכולם.. ובצדק. ראו כל הארגונים והקמפיינים לעזרת ילדים חולים..
לעניות דעתי, 2 מסרים עיקריים לקידום הרפורמה:
1. שיפור כל השירותים
2. שיפור שירותי הילדים והנוער !
זו הדרך להצליח לשכנע ע"י אהדה רחבה ולהעביר הפעם הרפורמה הביטוחית. מה דעתכם ?

ארי ירדני, 17.11.10 07:38
ארי ירדני

למעלה