האתר המקיף לחיים עם מוגבלות

במהלך הפוסטים הקרובים תתואר הצגת מקרה-דיון שהצגתי במהלך יום עיון שהתקיים במרכז הקהילתי לבריאות הנפש בו אני עובדת, בפרקים נפרדים (בגלל אורכה). החלק של הצגת המקרה יצומצם והפרטים ישונו כדי למנוע זיהוי.
______________________________________________________

שתל שבלולי (קוכלארי) הוא ניתוח השתלה שנהוג לעשותו היום, כחלק מטיפול שיקומי-שמיעתי לילדים שמאובחנים כמתאימים לו. ההמלצה לעריכת ניתוח השתל נקבעת לפי קריטריונים מסוימים, פיזיולוגיים וסביבתיים, שאת חלקם אמנה כאן: חירשות עמוקה (ירידה של מעל ל-75db), קוכלאה (שבלול) נורמלית, שמאפשרת השתלת אלקטרודות, המערך המשפחתי (התאמת ציפיות המשפחה, קבלת הילד כלקוי שמיעה, מיומנויות התקשורת של ההורים והילד), הסביבה החינוכית, מוכנות לניתוח ולהשקעה הנדרשת שלאחריו, (אימוני שמיעה ותרגול שמיעה). השתל משפר את השמיעה לא רק בדציבלים, אלא גם בטווח הצלילים. לעומת השתל, מכשיר השמיעה פחות אפקטיבי במיוחד ברמות איבוד השמיעה הבינוני-עמוק, גם בעוצמת הדציבלים וגם בטווח הצלילים.

השתל מורכב משני חלקים: חיצוני ופנימי. החלק הפנימי מושתל בגולגולת באזור הזיז הפיטמתי, בסמיכות לעצב השמיעה, והוא כולל מגנט, מקלט ואלקטרודות. הוא מוחדר לאוזן הפנימית, האלקטרודות מושתלות במקום שיערות הקוכלאה שנכרתות. החלק החיצוני כולל אף הוא 3 חלקים, שהם מערכת סלילי השראה המעבירים את האות החשמלי באופן אלחוטי מבעד לעור אל המרכיב הפנימי, אליו הם מוצמדים בעזרת מגנט ונראים כמו דיסקית עגולה. הדיסקית מחוברת בחוט אל המצבר ומעבר הדיבור הנישאים על הגוף או על האוזן. במידה והם נישאים על הגוף, הם נראים כקופסה קטנה, הנישאת במעין חזייה-חגורה. אפשרות אחרת היא שהם כלולים בתוך החלק הנישא על האוזן, שנראה כמכשיר שמיעה. סיבוכים אפשריים במהלך הניתוח, יכולים להיות למשל פגיעה בעצב הפנים, שהיא שכיחה יותר בגילאים הצעירים שמתחת לגיל שבע (2.9%) וברוב המקרים ניתנת לטיפול. לא דווח על מקרה תמותה.

השיקולים בעד עריכת השתל נוגעים לשיפור הצלחת השילוב של ילדים לקויי שמיעה במערכת החינוך הרגילה, הפחתת השימוש בחלק מהציוד הנדרש, והגברת הסיכויים להצלחה בלימודים שיביאו בהמשך להשתלבות במקום עבודה עם הכנסה גבוהה יותר. נתונים מצפון אמריקה שבדקו את הכדאיות הכלכלית מצאו ששתל נמצא בטווח העלויות הרפואיות המקובל במערב, בדומה לעלויות עבור אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ בילודים, ניתוח מעקפים ועוד, ונמוך באופן משמעותי מהעלויות בהחלפת פיקת ברך ובדיאליזה.

ההעדפה היא לבצע את השתל מוקדם ככל האפשר, בסביבות גיל שנה-שנתיים, בשלב רכישת הדיבור, שאז הוא עשוי לסייע לילד לרכוש דיבור ברור ומובן יותר מאשר אילו השתמש במכשיר שמיעה בלבד. הניתוח הפיך, אבל אם מוציאים את השתל אי אפשר לשוב ולהשתמש במכשיר שמיעה באוזן המנותחת, מכיוון שבמהלך הניתוח כורתים את שיערות השבלול, החיוניות לשמיעה בעזרת מכשיר השמיעה.

השתל הקוכלארי משפר את השמיעה של הילד החירש לדרגה כזו, שהוא נחשב לכבד שמיעה. יחד עם זאת, הצלחת הניתוח היא השלב הראשון בלבד בדרך הארוכה אל השימוש והמיצוי של השתל. להורים נאמר כי הניתוח לא יחזיר את ההשקעה אם לא יושקע זמן אימון וטיפול בשיקום השמיעה, בעזרת אימוני שמיעה ותרגול שנערכים הן על ידי קלינאית תקשורת והן על ידי ההורים. תהליך השיקום אורך מספר שנים, וניתן לשער כי ככל שהשמיעה פחות "משופרת" בעקבות הניתוח, או ככל שהפער בין הציפיות לניתוח ובין תוצאותיו המיידיות גדול יותר, כן גם יגברו רגשות אכזבה, חרדה, כעס ואשם של ההורים על עצמם ועל הילד. בנוסף, השתל, כמו גם ליקוי השמיעה של הילד, עשוי להפוך לייצוג של תכנים שונים במערכות היחסים בתוך המשפחה. השתל עשוי להפוך לאובייקט שהוא מושא להשלכות ואליו ודרכו מתנקזים אלמנטים ממערכות היחסים בין הילד והוריו, בין ההורים, בין ההורים לבין הוריהם, ועוד.

בין המתנגדים לשתל יש גם טוענים כי הניתוח מהווה תיקון פגם או "קלקול", ואילו הזהות של החירשים היא זהות שלמה ולא זהות פגומה, שפת הסימנים היא שפה לכל דבר ותרבות החרשים היא תרבות לא של נכים או פגומים אלא של שונים אך שווים. בנוסף קיימת שונות רבה בתוצאות המתקבלות במושתלים שונים וקשה לנבא הצלחה פרטנית. 

נשאלת השאלה האם זו חובתם המוסרית של ההורים לעשות לילד ניתוח שתל כדי להגביר את סיכוייו להשתלב טוב יותר בחברת השומעים, האם זה חלק מאחריותם ומחויבותם לדאוג לטובת הילד וצרכיו ההתפתחותיים והרפואיים או שמא מדובר כאן במקרה מורכב יותר?