אבחנה מבדלת בין פיגור שכלי למחלת נפש


במאמר של ד"ר חיה עמינדב מוסבר על החשיבות באבחנה מבדלת בין פיגור שכלי לבין מחלת נפש, ובאילו מצבים יש לבצע אבחנה מבדלת והקשיים בביצועה. מהם המרכיבים החיוניים לשם ביצוע אבחנה מבדלת? כמו מוסבר על אבחנה כפולה של פיגור שכלי ומחלת נפש

מערכת abiliko פיגור שכלי 28.03.10

אבחנה מבדלת בין פיגור שכלי למחלת נפש

א. החשיבות באבחנה מבדלת בין פיגור שכלי לבין מחלת נפש | ב. באילו מצבים יש לבצע אבחנה מבדלת? | ג. הקשיים בביצוע אבחנה מבדלת | ד. המרכיבים החיוניים לשם ביצוע אבחנה מבדלת | ה. אבחנה כפולה של פיגור שכלי ומחלת נפש

ד"ר חיה עמינדב | מנהלת המחלקה לאבחון וקידום באגף לטיפול באדם המפגר ופסיכולוגית ראשית  2002 

א. החשיבות באבחנה מבדלת בין פיגור שכלי לבין מחלת נפש

אבחנה מבדלת מתייחסת לצורך הקיים להחליט לגבי הגורמים המרכזיים האחראיים לפגיעה בתפקוד בכל תחומי החיים. גורמים שונים עשויים ליצור מצבים תפקודיים שנראים דומים ומצריכים כמות וסוג תמיכה זהה, אך ההתערבות הטיפולית שאמורה להביא להתפתחות ושיקום שונה לחלוטין ותלויה בגורמים לפגיעה בתפקוד. לכן, ישנה חשיבות רבה כל כך בכל הגילאים לבצע אבחנה מבדלת מדויקת ככל האפשר. החשיבות היא:
  1. בתכנון מערך ההתערבות בפרט;
  2. בתכנון מערך ההתערבות והתמיכה במשפחה;
  3. בתכנון השירותים בקהילה;
  4. בהפעלת שיקולים חוקיים - המחוקק קבע באופן חד משמעי בחוק הסעד טיפול במפגרים, שיש להבחין בין חולה נפש לבין מפגר בשכלו;
  5. בהפעלת שיקולים חינוכיים;
  6. בהפעלת שיקולים רפואיים ופסיכופרמקולוגיים;
  7. באיכות החיים של הסובבים.

ב. באילו מצבים יש לבצע אבחנה מבדלת?

כאשר אנו מדברים על אבחנה כזו אנו מתייחסים לשני מצבים:

1. צורך באבחנה מבדלת בין פיגור שכלי למחלות נפשיות

התמונה התפקודית ירודה בשני המצבים (פיגור שכלי ומחלת נפש) כשכמות התמיכה הנדרשת היא רבה. האבחנה חשובה מאד לגבי סוג הטיפול וסוג התמיכה שהם שונים במידה רבה לגבי כל אחד משני המצבים. יש לציין שפיגור שכלי איננו מצב של מחלה אלא מצב כרוני ותמידי שיצריך תמיכה לאורך כל מהלך החיים של הפרט. ללא כל ספק האדם עם פיגור שכלי יכול להתפתח וללמוד ולהפוך לעצמאי יותר, אך הוא יזדקק תמיד לתמיכה. אדם שהוא חולה נפש סוג הטיפול והתמיכה שהוא זקוק להם שונה. מצב של מחלה יכול להיות זמני, וניתן להבחין בתקופות שבהם האדם מתפקד טוב יותר ואינו זקוק לתמיכה.

2. צורך באבחון קיומה של מחלת נפש בנוסף לפיגור השכלי

פיגור שכלי קיים, והשאלה היא האם ישנה גם מחלת נפש ומידת השפעתה על תפקודו של הפרט. הקושי במצבים אלו נובע מתופעת ההצללה (overshadowing). נטייה להסביר ולשייך כל תופעה חריגה לפיגור השכלי ולהתעלם מהאפשרות שאדם עם פיגור שכלי יהיה גם חולה נפש, או במצב אורגני מסוים. החשיבות בהבחנה זו רבה לצורכי טיפול ושיקום ואנשים אלו שהם עם פיגור שכלי ומחלת נפש זקוקים להתערבות ותמיכה שונים לחלוטין.

ג. הקשיים בביצוע אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת קשה בכל הגילאים אך החוקרים מציינים שהיא קשה במיוחד בגיל הילדות המוקדמת,כשהסיבות לכך הם:
  • המידע המתקבל מהסביבה הקרובה והרחבה אינו חד משמעי;
  • ההתנהגות מורכבת במיוחד;
  • הכלים הדיאגנוסטיים אינם יעילים.
ישנם קשיים בולטים בקביעת מחלה נפשית אצל אנשים עם פיגור שכלי:
  1. הקושי המרכזי נובע מהצללה דיאגנוסטית (OVERSHADOWING). התופעה הקשה הקיימת שבה קיומו של פיגור שכלי מפחית את חשיבותן הדיאגנוסטית של התנהגויות חריגות, כשמייחסים הכל לפיגור השכלי.
  2. המיומנויות השפתיות המוגבלות של האדם עם פיגור שכלי מקשות עליו לדווח על רגשות, תחושות וסימפטומים.
יחד עם זאת יש לציין שפיגור שכלי אינו בהכרח סיבה להתפתחות אישיות אבנורמאלית ולהפרעות רגשיות, אם האדם עם פיגור שכלי חי ומתפתח בתנאים סביבתיים אישיים ובין אישיים מתאימים.

ד. המרכיבים החיוניים לשם ביצוע אבחנה מבדלת

ישנם מספר מרכיבים חיוניים שמומלץ להתמקד בהם לצורך ביצוע אבחנה מבדלת. החוקרים מציעים שתהליך האבחנה יתבסס על:
  • אנמניזה התפתחותית מפורטת מאד החל מתהליך הלידה ועד לתפקודו הנוכחי של הפרט בכל תחומי החיים;
  • תאור התנהגותי שמבוסס על הסתכלות בסביבות שונות שבהן מצוי הפרט, ופחות על סימפטומים ודיווחים מילוליים על אי תפקוד.
הטבלה הבאה מאפשרת התייחסות לאותם תחומים.
ממדיםהפרעה נפשיתפיגור שכלי
היסטוריה התפתחותית רגרסיה-פיקסציה רצף התפתחותי איטי, לא חריג
התפתחות מוטורית תקינה התפתחות מוטורית לקויה
התפתחות שפתית חריגה התפתחות שפתית איטית מאד
למידה סלקטיבית למידה איטית
רגישות יתר לגירויים חושיים ערנות ירודה לגירויים
התנהגות מנהגים ביזריים-ריטואלים וכדומה התנהגות פרסברטיבית, סטריאוטיפית אך לא ביזרית
דיבור לא קומוניקטיבי דיבור מועט ומצומצם
הבחנה לקויה בין אובייקטים חיים לדוממים כשהנטייה להזדהות עם דוממים הבחנה בסיסית קיימת בין אובייקטים חיים לדוממים
ביטוי רגשי חריג ביטוי רגשי מותאם לגיל ההתפתחות
תפקודים קוגניטיביים קיימת יכולת למידה אך השימוש בה סלקטיבי יכולת הלמידה איטית ומוגבלת
ישנה מעורבות והשפעה של גורמים רגשיים וחברתיים על הפעלת התהליכים האינטלקטואליים ועל תהליכי הלמידה אין התערבות משמעותית של גורמים רגשיים בהפעלת יכולות הלמידה
רצף חריג של התפתחות היכולות האקדמיות-קריאה, כתיבה וחשבון התפתחות איטית של יכולות אקדמיות אך עקבית
התפתחות חריגה של תהליך החשיבה וההמשגה חשיבה והתפתחות מושגית קונקרטית
קשיים בריכוז ושיתוף פעולה ריכוז ושיתוף פעולה בגבולות היכולת וניתנים לשיפור עם חיזוקים
פיזור גדול ביכולות בתחומים השונים כולל השימוש בידע אחידות גדולה ביכולות בתחומים השונים כולל השימוש בידע
הישגים ביצועיים טובים יותר לעומת מילוליים הישגים ביצועיים טובים יותר אך ללא פערים משמעותיים מההישגים המילוליים

חוקרים מציינים שהתהליך המתבצע באמצעות טבלה זו הוא ממושך ורב פעמי, זאת כדי שנקבל דגימות התנהגות רבות ככל האפשר ממצבים שונים. כמו כן מודגש שהמאבחן צריך לתת משקל שונה לכל אחד מהתחומים בהתייחס:
  1. לגיל הכרונולוגי של הנבדק;
  2. רמת ההתפתחות הידועה עד לבדיקה;
  3. אופי הסביבה הקרובה והרחבה שבתוכה הוא מצוי;
  4. נתונים פסיכולוגיים, ביולוגיים ופיזיים המצויים לגבי הנבדק.
ממד אבחנתי נוסף וחשוב הוא: הענות להתערבות טיפוליתהתערבות טיפולית יכולה להשפיע באחת מארבע הדרכים הבאות:
  1. לקבוצה זו שייכים מטופלים שכתוצאה מהתערבות טיפולית נצפתה התקדמות איטית בתחומי תפקוד שונים אך ההתקדמות לא הייתה עקבית ולא נשמרה לאורך זמן. ניתן היה להבחין שנמשכת ירידה מתמדת - אלו אפיונים של מצב אורגני.
  2. לקבוצה זו שייכים מטופלים שאצל מתרחשת "החלמה" איטית כתוצאה מהתערבות או שאפשר להבחין בשיקום של מספר דפוסי למידה. למרות ההתערבות הטיפולית אנו מוצאים שדפוסי האישיות והתגובה נשארים נוקשים ומוגבלים וכך גם התחומים החברתיים, אך אימון משפר את יכולות הלמידה והגמישות.
  3. לקבוצה זו שייכים מטופלים שאובחנו כמעוכבי התפתחות, וכל התערבות טיפולית מביאה לקידום. ניתן להבחין שנשארת מוגבלות במספר תחומים רגשיים וחברתיים אך ניתן לשפר את ביקורת המציאות והיכולת להשתלב חברתית.
  4. לקבוצה זו שייכים מטופלים שכל התערבות טיפולית משפרת את התפקוד ותורמת להתפתחות אך לא תמיד סוגרת את כל הפערים הקיימים בהתפתחות - מאפיינת מטופלים עם פיגור שכלי.
אבחנה מלאה צריכה להתבסס על בדיקה מקיפה של הכוחות והקשיים של הפרט, משפחתו והסביבה הרחבה שבה הוא נעזר, כשהבדיקה מתבצעת על ידי צוות רב מקצועי.

ה. אבחנה כפולה של פיגור שכלי ומחלת נפש

לאחרונה מדגישים החוקרים שאחוז המתמודדים עם מחלות נפשיות והפרעות רגשיות בקרב אנשים עם פיגור שכלי גבוה יותר (35%) מאשר אצל אוכלוסיות אחרות(18%). זאת בעקבות העובדה שהאדם עם פיגור שכלי חשוף יותר לקשיים, תסכולים ולחצים ויש לו פחות משאבים אינטלקטואליים,רגשיים ונפשיים ורפרטואר מצומצם יותר של כלים וידע להתמודדות. חשיפתו של האדם עם פיגור שכלי למחלות נפש מוסברת לכן על רקע הגורמים הבאים:
  1. תהליך התלות בסביבה הקרובה והרחבה ממושך ומעכב התפתחות עצמאית ואישית כשהקונפליקט בין תלות לעצמאות נשאר תמידי אצל אנשים אלו גם כתוצאה מיחס ועמדות הסביבה כלפיהם;
  2. קיימת בעיות בהבנה,הערכה והפעלת תהליכי ביקרות ושיפוט שמגבילות את היכולת להסתגלות ומעורבות חברתית;
  3. קיים רפרטואר דל של הגנות אישיות ויכולות להתמודד עם לחץ;
  4. ישנה התנסות אינטנסיבית בדחייה מצד הסביבה הקרובה והרחבה;
  5. דימוי עצמי ירוד שמקבל "חיזוק" עם כל כישלון.
ישנן מספר שאלות לגבי היחסים בין פיגור שכלי ומחלות נפש:
  1. תפקיד מחלת הנפש כסיבה לפיגור שכלי?
  2. המידה שבה גורם הפיגור השכלי למחלת נפש בגלל החשיפה לסיכון של האדם המפגר (כפי שצוין )?
  3. באיזו מידה גורם אחיד מוביל לפיגור שכלי ומחלת נפש אצל אותו אדם?
החוקרים מציינים:
  1. רוב האנשים עם פיגור שכלי ומחלות נפשיות בדרך גרים במוסדות בגלל התנהגות מורכבת שאינה מאפשרת להם לגור במסגרת משפחתם או בקהילה.
  2. רוב האנשים עם פיגור שכלי שמופנים להערכה פסיכיאטרית מתפקדים ברמת פיגור קל או בינוני שיוצרים בעיות התנהגות הגורמות למשפחתם או לצוותים המקצועיים מעמסה טיפולית מיוחדת והם אלו (אנשי הצוות) שמבקשים עזרה. אנשים עם פיגור שכלי שאינם מהווים מעמסה מיוחדת לא מופנים להערכה פסיכיאטרית למרות שהם יכולים להיות עם מחלת נפש קשה.
  3. לגבי אנשים עם פיגור שכלי קשה ועמוק נמצא שגם אצלם ישנן הפרעות ומחלות נפשיות קשות אך בגלל תפקודם הירוד כל כך נוטים הרבה יותר לשייך את התנהגותם החריגה למגבלות השכליות הקשות.
  4. ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה אצל אנשים עם פיגור שכלי היא פסיכוזה כשנוטים להתעלם מהפרעות אחרות. קיים ויכוח האם ההפרעות הפסיכיאטריות אצל אנשים עם פיגור שכלי קשה ועמוק כלולות גם הן בטרמינולוגיה הפסיכיאטרית המקובלת.
  5. קיים קושי משמעותי לבצע בדיקות פסיכיאטריות לאנשים שאינם משתמשים בשפה ולכן האבחנה צריכה להתבסס על תצפיות ודוחים מאנשים שחיים ליד ועם האנשים עם פיגור שכלי שלא יכולים לדווח בעצמם על הסימפטומים.



תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה