מודל DIR לטיפול באוטיזם ועיכובים התפתחותיים


מערכת abiliko אוטיזם 28.03.10

 
מודל ה- DIR®- מתאוריה למעשה

 
מאת: עליזה ויג

הפרק לקוח מתוך:
ויג, ע. (2007).  מודל ה- DIR®- מתאוריה למעשה. בתוך: ס. לוינגר (עורכת), קישורים - טיפול בילדים עם בעיות תקשורת: גישות אינטראקטיביות. הוצאה: "אח".

כל התכנים והמידע המופיעים באתר זה נועדו לספק אינפורמציה בלבד ואין לראות בהם אבחנה רפואית ו/או חוות דעת והם אינם מהווים בשום מקרה תחליף להתייעצות אישית עם גורם מקצועי מוסמך. כל שימוש באתר או הסתמכות על תכניו תיעשה, איפוא, על אחריותם הבלעדית והמלאה של המשתמשים. 

 

 

 

 

 

 

מבוא

הנחות היסוד של המודל

ששת השלבים ההתפתחותיים - רגשיים:
שלב ראשון - ויסות עצמי ועניין בעולם (1-3 חודשים)
שלב שני - יצירת יחסים והתקשרות (2-7 חודשים)
שלב שלישי - תקשורת דו כיוונית (3-10 חודשים)
שלב רביעי - תקשורת מורכבת (13-18 חודשים)
שלב חמישי - רעיונות רגשיים (19-30 חודשים)
שלב שישי - חשיבה רגשית (30-36 חודשים)

יישום המודל - Floortime

תיאור מקרה - שי
סיכום המקרה - שי

סיכום

מקורות



מבוא
מודל ה- DIR®(The Developmental, Individual-Difference, Relationship-Based Model) הוא מודל מקיף וממצה לטיפול בילדים עם בעיות התפתחותיות ורגשיות שונות בכלל, ולקויות על הקשת האוטיסטית בפרט. תכניות טיפול, המבוססות על מודל ה-DIR®, מאפשרות לילדים אלה ללמוד איך להתייחס לאחרים בצורה חמה ואינטימית, לתקשר עימם בצורה משמעותית באמצעות מחוות ומילים, ולפתח רמות חשיבה גבוהות הכוללות יכולות הפשטה ואמפתיה (Wieder & Greenspan, 2003; Greenspan & Wieder, 1997; Solomon, Necheles, Ferch & Bruckman, 2007).

להבדיל מגישות אחרות המתמקדות בסימפטומים של הילד, מודל ה-DIR® מתמחה בהבנת הגורמים להתנהגות ובטיפול אינטנסיבי ושיטתי בילד על ידי התייחסות לצרכים הרגשיים-התפתחותיים והתחושתיים-תנועתיים שלו. תכנית טיפולית המבוססת על מודל זה לוקחת בחשבון את המורכבות של קשיי הילד ורמתם, מסייעת להבין את הפרופיל האינדווידואלי שלו ואת השפעתו על התנהלותו של הילד בחיי היום-יום. הטיפול כולל הסתכלות מערכתית על עולמו של הילד ועל המסגרת הביתית והחינוכית שבה הוא נמצא; הוא דורש שימוש בטכניקות משחק מיוחדות (Floortime™), ועל פי הצורך טיפולים ברכיבים הפיזיים, השפתיים והרגשיים של כל ילד באופן פרטני (2005 ICDL,).

פרק זה מתאר את מודל ה-DIR® ומתמקד בשלבים ההתפתחותיים-רגשיים שזוהו על ידי סטנלי גרינספן ושרינה וידר (Greenspan & Wieder,1998; 2006). כמו כן, מושם דגש על המעבר מתאוריה למעשה ועל כן מוצג ה-Floortime™ וקווים מנחים לעבודה על פי גישה זו. לסיום, מובא תיאור מקרה המדגים את החשיבה הקלינית הכוללנית של המודל.
הנחות היסוד של המודל
המודל שפותח על ידי גרינספן ווידר ((Greenspan & Wieder,1998; 2006, מבוסס על שלוש הנחות יסוד עיקריות בהתפתחותם של תינוקות וילדים צעירים.

הנחת היסוד הראשונה מתייחסת לרכיב ההתפתחותי (Developmental). ההנחה היא, שילדים מתפתחים בכל התחומים במקביל ושקיימות השפעות גומלין של תחום אחד על האחרים. תחומי ההתפתחות העיקריים הם קוגניטיביים, שפתיים, מוטוריים, רגשיים וחברתיים. גרינספן ווידר מתארים סולם של שישה שלבים התפתחותיים-רגשיים, שמהווים בסיס להתפתחות תקינה של ילדים במהלך השנים הראשונות של החיים ובשל כך הם קריטיים להתפתחותם. ששת השלבים הם: היכולת לוויסות קשב ועניין בעולם; היכולת למעורבות רגשית וליחסים אינטימיים; היכולת ליזימה ולתקשורת הדדית; היכולת לתקשורת מורכבת; היכולת ליצירת רעיונות ומשחק סימבולי; היכולת לחיבור של רעיונות בצורה לוגית וחשיבה מופשטת. שלבים אלה מספקים את הבסיס להתפתחות החשיבה וההבנה של ה"אני" ולהתמודדות עם פתרון בעיות.

הנחת היסוד השנייה היא, שילדים שונים ביכולת שלהם לקלוט, לעבד ולהגיב למידע מהעולם. משום כך מושם דגש על הפרופיל התחושתי-תנועתי אינדיווידואלי (Individual Difference) של הילד. גרינספן ווידר ((Greenspan & Wieder,1998; 2006 טוענים, שהבנה של התגובות התחושתיות של הילד, של יכולתו לעיבוד הקלט החושי ויכולתו להשתמש בגוף על מנת להוציא לפועל את תגובותיו, מאפשרים זיהוי קשייו ועוצמותיו של הילד ומכאן יצירת דרכי התערבות ואינטראקציה המותאמות לו.

הנחת היסוד השלישית היא, שרגשות ואינטראקציה בין-אישית (Relationship) משמעותית הם הבסיס ללמידה קוגניטיבית, שפתית, רגשית וחברתית. יחסים התואמים את צורכי הילד, רגשותיו ותחומי התעניינותו מסייעים לו להגיע ליכולות טובות יותר של ויסות, קשר, תקשורת ומחשבה בשלבי ההתפתחות השונים. כמו כן, המודל מדגיש את נושא ה"אפקט" או הרגש כדבר מרכזי וקריטי בהתפתחות האנושית. רגשות, רצונות ומוטיבציות פנימיות הם המניעים את האדם לפעול. לכן, הרגש וההתלהבות במשחק משמשים כלי טיפולי חשוב ליצירת מוטיבציה לקשר ולהתענינות באחר. ה- ,Floortime™שהוא ליבה במודל ה- DIR®, מבוסס על הנחה זו. הכוונה להתערבות טיפולית המתמקדת ביצירת אינטראקציות רגשיות משמעותיות בין מטפל (לרוב ההורה) לילד, מתוך מטרה לעזור לילד לטפס בסולם ההתפתחותי (ראה פרוט בהמשך).

ששת השלבים ההתפתחותיים-רגשיים


שלב ראשון: ויסות עצמי ועניין בעולם (1-3 חודשים)
השלב הראשון מתייחס ליכולתו של התינוק לווסת את עצמו ולשמור על עניין בעולם. שטרן (Stern, 1985) מתאר את החוויה של תינוק המגיע לעולם כאוסף של התנסויות שאינן קשורות ביניהן. היכולת של ויסות עצמי ועניין בעולם מאפשרת לתינוק להישאר ערני, להתרכז בדברים שונים, לארגן את התנהגותו ולעבד את מחשבותיו ורגשותיו. לדוגמה, תינוק המעורסל בזרועות אימו, מריח את ריחה, שומע קולות שונים בחדר ומרגיש דברים שונים בגופו, כמו את חום גופה של האם ותחושות פנימיות שונות של רעב או של עייפות, מצליח בכל זאת להתמקד בקולה של האם ובפניה. אתגר זה עומד בפני התינוק כבר מיום היוולדו ומתפתח בשלושת החודשים הראשונים לחייו. בשלב זה, על התינוק לקלוט כמויות אדירות של מידע ולהגיב אליו באופן רגוע וערני. מידע חדש זה מקורו גם בגוף עצמו וגם מחוצה לו. היכולת להתרגש ולהתעניין בחדש ועם זאת לווסת את התחושות הם השלב הראשון בהתפתחותו של התינוק (Greenspan & Wieder,1998; 2006).
רכישת שלב זה מבוססת על בשלותו הפיזית של הילד ועל יכולתו להסתגל לסביבה. אלוורז (2005) מציינת, שתהליכים התפתחותיים הקשורים בתפקודי עיניו וידיו של התינוק משפיעים על יכולתו להתייחס לאוביקט האימהי או המטפל. שטרן (Stern, 1985) סוקר מחקרים שונים המצביעים על כך, שתינוקות מגיעים לעולם עם העדפה לקולות אנושיים ולפרצופים ועם היכולת להסתגל לגירויים ולהגיב אליהם בצורה סלקטיבית. עם הזמן, התינוק מפתח בשלות המאפשרת לו להתנהל בצורה מאורגנת יותר בעולם, כמו לישון ולאכול בשעות קבועות. עם זאת, ישנם הבדלים בין-אישיים המשפיעים על תגובת התינוק לסביבה, על יכולתו לעבד את הגירוי, על סף התגובה שלו, כמו גם על יכולתו לקלוט קולות, ריחות, טעמים, תחושות ומראות שונים ולהגיב להם.
בנוסף על כך, רכישת שלב זה מבוססת גם על תהליך הקו-רגולציה ((co-regulation. בתהליך דינמי זה התינוק משתמש במצב הפיזי והרגשי של ההורה או המטפל על מנת לארגן את עצמו. ההורה מספק לתינוק מידע סנסורי באמצעות משחק וחוויות טיפוליות רגילות, כמו הלבשה ורחיצה. אלוורז (2005) דנה בתפקיד האובייקט האימהי (או הטיפולי) בוויסות הרגשי של התינוק. היא מעלה סברה, המבוססת על מחקרים שונים, שלאובייקט האימהי (מטפל/הורה) שתי פונקציות שונות ברמת העוררות של התינוק. הפונקציה הראשונה היא להרגיע את התינוק והשנייה לעוררו, למשוך את תשומת לבו ו"להזמין אותו" לעולם ואליה. האם מעוררת או מרגיעה את התינוק על פי איתותים שהוא נותן לה; היא יכולה לעורר את התינוק כאשר היא חשה שהוא מופנם ושקט או להפחית גירויים כאשר התינוק נמצא בחוסר נחת. לדוגמה, מחקרים מראים שאימהות בדרך כלל יפחיתו את הבעות הפנים שלהן כאשר התינוק מפנה את מבטו מהן. על פי גרינספן ווידר (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005) חוויות אלו, המתרחשות בין התינוק להורה, הן הבסיס לוויסות רגשי והן האות הראשון להתייחסות חברתית ולתקשורת פרה-ורבלית, שכן הן מאפשרות למידה בעולם גדוש גירויים.
קשיים בבשלותו הפיזית של תינוק עלולים לגרום לעיכוב ברכישת שלב זה (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005). תופעות כמו, תגובתיות יתר, תת-תגובתיות לגירויים, קושי בעיבוד ובפיענוח של הגירוי הנקלט, טונוס שרירים נמוך או בעיות בתכנון מוטורי עלולות להשפיע על יכולתו של התינוק לווסת עצמו. דוגמה לכך הוא תינוק הרגיש לתנועה (תגובתיות יתר). הוריו, שאינם מודעים לכך, מנענעים אותו על מנת להרגיעו, בדיוק כפי שניסו להרגיע את ילדיהם האחרים. תינוק כזה, במקום להירגע עשוי לבכות בכי רם, מכיוון שהתנועות גורמות לו לגריית יתר. דוגמה אחרת היא ילד עם קושי בעיבוד שמיעתי. ילד כזה, ייתכן שיגיב רק לגירויים מערוצים תחושתיים אחרים, כמו מראות או תנועות. אפשרות אחרת היא, שהוא לא יגיב לקולות שמופנים אליו, אלא רק לגירויים מסוימים מאוד בערוץ השמיעתי, כמו שירים המוכרים לו. תגובות אלו עשויות להיות בלתי מובנות לסביבה ולכן לא תעוררנה התייחסות נכונה מצד ההורה או המטפל.
עיכוב התפתחותי בשלב זה עלול להתרחש גם במקרה של קשיים בתהליך הקו-רגולציה (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005). ילד מתקשה ללמוד לווסת את עצמו רגשית כתוצאה מתופעות כמו דיכאון או טראומה של ההורה, או חרדה מתגובות ההורה שאינן עקביות או שאינן תואמות את המצב. לדוגמה, הורים הסובלים מדיכאון יגיבו פחות לאיתותים מילדיהם. לעומתם, הורים הסובלים מחרדה, עלולים להגיב בצורה מוגברת לאיתותים מהילד וכך יגבירו את החרדה אצלו סביב מצבים שונים, שבהם תגובתם אינה תואמת את המצב.
שלב שני :יצירת יחסים והתקשרות (2-7 חודשים)
השלב השני בהתפתחותו של התינוק הוא היכולת ליצור אינטימיות והתקשרות (attachment) עם המטפלים העיקריים, בהתבסס על רגשות חיוביים העולים מהקשר, כמו חום, אהבה, ביטחון ורוגע. תינוקות עם התפתחות תקינה משתמשים בכל חושיהם במהלך אינטראקציה עם המבוגר על מנת לבסס שלב זה (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005) לדוגמה, התינוק מסתכל על אימו, מקשיב לה, חווה את מגעה העדין ואת תנועותיה הריתמיות ומגיב לקולה בחיוך. חוויות תחושתיות ורגשיות משותפות אלו מאפשרות לתינוק ללמוד שיחסים הם חוויה מהנה. התינוק, הנהנה, מעוניין בקשר הזה ומראה זאת להורים על ידי חיוך או על ידי השמעת קולות של סיפוק.
לאיכות מוקדמת זו של התקשרות יש השלכות על פיתוח ייצוגים של דמות ההורה ודגמים עתידיים של התקשרות. שטרן (Stern, 1985) מתאר את ההתקשרות כתהליך של פיתוח ייצוגים פנימיים של ההורה. הוא טוען, שבתחילה חוויות תחושתיות ורגשיות אלו מנותקות זו מזו. עם הזמן, התינוק מתחיל לחבר רכיבים דומים מחוויות אלו ("איים של חוסר השתנות") לתפיסה מגובשת של מכלול האפיונים של האם או של האב. לדוגמה, התינוק בוכה כי הוא רעב. הוא שומע שמדברים אליו ואז מגיע החלב; או כאשר יש לו תחושות לא נעימות בבטנו והנה מגיע מישהו (אם או אב), בעל מאפיינים מסוימים של קול, ריח, מראה ותנועה, מנענע אותו ואז חולפת התחושה הרעה. התינוק מבין שדפוסים תחושתיים (כמו קול, ריח ומראה) ורגשיים אלו (כמו סיפוק וחום) מגיעים מאותו מקור וכך נוצר אצלו הייצוג הפנימי של ההורה.
אצל ילדים עם לקויות תחושתיות עלול להיווצר קושי ביצירת ייצוגים פנימיים אלו ובבניית יחסים משמעותיים עם העולם האנושי (שלב 2). לדוגמה, תינוק שמתעלם מקולות, ממגע ו/או מריחות, מסיט את מבטו או מגיב ברתיעה, לא יזכה לעושר של חוויות תחושתיות ורגשיות בתוך קונטקסט אינטראקטיבי. ילד אחר משתמש בערוץ חושי אחד בקונטקסט של יחסי הנאה עם העולם האנושי, אך מתקשה בהתנסות רב-חושית באותו קונטקסט.
גם ילדים עם קשיים בוויסות רגשי עשויים להראות לקות ברכישת שלב זה. למשל, ילד אשר אינו מביע את רגשותיו בצורה ברורה או אינו מתקשר בקלות, לא חווה את היחסים כמהנים או כמספקים, שכן צרכיו לא נענים. המטפל מתקשה בקריאת רגשותיו של התינוק, כמו התלהבות, הנאה, אסרטיביות או מחאה ולכן גם מתקשה לספק את צרכיו. במקרים כאלה, המבוגר צריך לגלות רגישות ומודעות גבוהים יותר לרמזים הרגשיים של התינוק על מנת לאפשר אינטראקציה חיובית, שבמהלכה התינוק חווה הנאה וסיפוק בתוך הקונטקסט האינטראקטיבי Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005)).
שלב שלישי: תקשורת דו-כיוונית (3-10 חודשים)
שלב זה בהתפתחות מתייחס ליכולתו של הילד לתקשורת הדדית ומטרתית המלווה במבטים, בקולות ובמחוות אפקטיביות. בשלב זה התינוק יוצר מעגלי תקשורת. מעגל תקשורת הוא אינטראקציה שהתינוק משדר איתותים אקטיביים על רצונותיו ורגשותיו. הוא סוגר את המעגל ופותח את הבא בתור על ידי תגובה למסרים מההורה. לדוגמה, התינוק נוגע באף של אימו (פתיחת מעגל), היא מחייכת, הוא מחייך אליה חזרה ונוגע בה שוב (סגירה ופתיחה של מעגל). התקשורת הבלתי-מילולית בשלב זה מהירה יותר ורחבה יותר מהתקשורת המילולית והיא יוצרת שרשראות של מעגלי תקשורת הנובעים זה מזה. תקשורת הדדית זו מאפשרת מעין דיאלוג עם המטפל. ללא רכישה של שלב זה, התינוק עלול להישאר תקוע בהתנהגויות חזרתיות ובגריה עצמית, שכן הוא איננו יוצר רצף אינטראקטיבי המאפשר הרחבה וגמישות של פעילותו. שרשראות תקשורתיות הן הבסיס לרמות חשיבה גבוהות יותר (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005).
אצל ילדים עם קשיים תחושתיים שונים, תקשורת הדדית עשויה להיות מיומנות מורכבת לרכישה. לקות זו נובעת מהעובדה שתחושה, רגש או התנהגות אינם בהכרח קשורים זה לזה בצורה עקבית. לדוגמה, מבט או חיוך של האם (גירוי חזותי) לאו דווקא מובילים לחיוך של שמחה (רגש) וכתוצאה מהשמחה למבט, להפקת קול או לתנועה מוטורית (התנהגות) מצידו של התינוק. כדי להבין את הבסיס לקושי, חשוב להכיר את הפרופיל האינדווידואלי של הילד. למשל, חוסר התגובה של הילד לקולה או לחיוכה של האם עלול להצביע על קושי ברישום גריה קולית או חזותית (קליטה של הגירוי). ברור שאם הגירוי של הקול או של החיוך לא נרשמו ולא נקלטו, הילד מתקשה להיענות להם. כשל כזה בתגובת התינוק עלול להצביע על כך, שהתינוק מבולבל מעודף של גירויים שקיבל באותה עת (קול, חיוך ותנועה ביחד) ולא מצליח לעבדם. במקרה כזה, ייתכן שהילד בוחר פעילות של גרייה עצמית, כמו למשל הסעת מכונית הלוך ושוב והסתכלות על גלגליה, פעולה הדורשת רמות נמוכות מאוד של קליטה, עיבוד ותכנון ומביאה להתנתקות. במקרים אלה על המבוגר לנסות ולפתח את היכולת של הילד לתקשורת הדדית, תוך כדי התייחסות לפרופיל הייחודי שלו. לדוגמה, אם הילד הוא תת-תחושתי, על המבוגר לתת לו מסרים ברורים יותר ולדבר אליו בצורה ברורה; אם, למשל, הילד מראה רגישות יתר תנועתית, על המבוגר להפחית את רמת הגירויים בהתאם למה שהילד יכול לשאת, לדבר אליו, אך להימנע מלנדנד אותו באותו הזמן Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005)).
מעבר להתייחסות לרכיבים התחושתיים העלולים לעכב התפתחות בשלב זה, ישנה חשיבות לבחינה של תגובות המטפל, העלולות גם הן להשפיע על יכולתו של הילד לקיים תקשורת הדדית. הילד בשלב זה מתחיל להביע מגוון רחב של רגשות, כולל תלות, הנאה, אסרטיביות ומחאה. תפקיד המבוגר - ליצור הבחנה ברורה יותר בין הרגשות השונים על ידי תגובות מגוונות. הילד עלול להתנהג באופן שטוח, ללא ביטוי של רגשותיו או להימנע מלתקשר רגשית, אם המבוגר לא מגיב מספיק או לא מגיב לתימות רגשיות מסוימות. לדוגמה, אם המטפל נמנע מרגשות של אגרסיה או של אסרטיביות או לא מאפשר אותן, הילד נמנע מלהביע רגשות אלה ומגביל עצמו רק להבעת רגשות שההורה תופס כחיוביות, כמו תלות והנאה Greenspan & ) .(Wieder, 2006; ICDL, 2005
שלב רביעי: תקשורת מורכבת (13-18 חודשים)
בשלב זה המעגלים התקשורתיים הופכים להיות רצף המכיל בתוכו טווח רחב יותר של רגשות ופעולות. לדוגמה, תינוק בן 14 חודשים יכול להסתכל על אימו, להשמיע קול, לקחת אותה בידה, להובילה למקרר ולדפוק על הדלת. כאשר האם פותחת את המקרר, הוא מצביע על האוכל המסוים שהוא רוצה. רצון וכוונה, במקרה הזה, הקשורים לאוכל, מאורגנים לשרשרת של התנהגויות תקשורתיות מורכבות, כמו קשר עין, קולות, הצבעה, משיכה של האם לכיוון המקרר. מעגלי תקשורת אלה דורשים שימוש מורכב ומתואם בחושים השונים. בדרך זו נוצרת תחושה מורכבת יותר של "האני", אשר נבנית על ידי אינטראקציות סביב נושאים רגשיים משמעותיים, כמו אינטימיות, אסרטיביות והצבת גבולות. למשל, התינוק יכול לצחקק עם ההורה בחצר, לרוץ ולהתחבק איתו באינטימיות. לאחר מכן הוא יכול להביע יותר אסרטיביות על ידי פעולה שהוא יודע שהיא אסורה עליו, כמו לטפס על הגדר. הוא יכול להביע מחאה כאשר ההורה מגביל אותו, אבל בסופו של דבר, ביחד עם ההורה, להגיע לפתרון המקובל על שניהם והם ממשיכים לשחק בהנאה במשהו אחר.
מעגלי תקשורת מורכבים אלה נתמכים על ידי מערכות החוש והתנועה של התינוק. תינוק המסוגל להשתמש בחושיו ובגופו בצורה תקינה, מסוגל לקלוט בצורה מדויקת מגוון של קולות, אינטונציות, הבעות פנים ותנוחות גוף המרמזות על כוונת האחר. הוא יכול להבין רמזים מורכבים על ידי בחינה של האיתותים התחושתיים שהוא מקבל מהמבוגר; הוא מארגן מידע זה ברמה חדשה של אינטגרציה קוגניטיבית ורגשית, אשר עוזרת להבנתו את העולם סביבו והתנהלותו בו. תינוק בעל התפתחות תקינה יכול מבעוד מועד לבחון האם פעולה שהוא עושה היא רצויה, מותרת או אסורה על פי האינטונציה או המבט של ההורה, והוא פועל בהתאם למידע זה. לעומת זאת, תינוק אשר הפרופיל התחושתי-תנועתי שלו לקוי, מקבל את המסרים התחושיים בצורה מוגבלת ומתקשה בעיבוד קוגניטיבי ואפקטיבי של האינפורמציה ו/ או בהוצאה לפועל של רצונותיו. לדוגמה, תינוק שמתקשה לסמן את רצונותיו, כמו רצונו לקבל עוגיה או לשחק במשחק שמעבר להישג ידו, עלול להימנע מקשר, להתנהג בצורה חזרתית ואף לחוות התקפת זעם בזמן שההורה מחפש נואשות אחרי הסיבה להתנהגות זו, ללא הכוונה ייחודית או ברורה מהילד (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005). 
לתחילת המאמר


שלב חמישי: רעיונות רגשיים (18-30 חודשים)
בשלב זה של ההתפתחות, המבוסס על יכולתו של הילד לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת רבים ומורכבים יותר, הילד מתחיל לפתח יכולות חשיבה גבוהות יותר, שכוללות סמלים וייצוגים. יכולות חשיבה אלו באות לידי ביטוי גם בהתפתחות השפה של הילד וגם במשחק. הילד יודע, שמילה או צעצוע מסמלים רעיונות או מושג מופשט, ולאו דווקא דבר מוחשי. אם בעבר הילד היה רק מצביע או משיים חפצים שהוא רצה, בשלב זה הוא מתחיל בהדרגה להבין ולהשתמש במילים שהן יותר מופשטות, כמו פעולות ורגשות. הילד מבין מילים כמו: "רוצה","לטפס", "שמח", "אוהב". גם השימוש במשחק הופך למופשט יותר והילד רוקם מצבים דימיוניים, דרכם הוא מתנסה ברעיונות, ברגשות ובתחושות שונות. בעוד שבגיל מוקדם יותר המשחק ייצג פעילות חקר, כמו בניית מגדל של קוביות, בשלב זה המשחק עשוי להפוך לפנטזיה דימיונית, כמו בניית ארמון לאבירים. הילד מתחיל לעשות שימוש במשחק על מנת להבין בצורה הגיונית את החוויות שלו ואת עצמו, אם כי משחקו בשלב זה עדיין איננו רציף. האיכות של חשיבה גבוהה זו תלויה ביכולתו של הילד להפריד בין התפיסה התחושתית שלו לבין הרגש והפעולה. לדוגמה, הילד בונה בית למכשפה לא רק על סמך הקוביות שראה בדרכו (תחושה), אלא על סמך רעיונות רגשיים מופשטים שעמם הוא מתמודד, כמו פחדים וחרדות Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005)).
גם בשלב זה של שימוש ברעיונות רגשיים, עלולים להיווצר קשיים הקשורים לפרופיל התחושתי- תנועתי של הילד ולעולמו הפנימי Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005)). סמל או ייצוג הם אובייקט מופשט, שנבנה מתוך תפיסה של מגוון איכויותיו התחושתיות-תנועתיות והרגשיות של הרעיון הרגשי שהילד מעלה. לדוגמה, הרעיון של אריה מכיל בתוכו איכויות חזותיות, כמו רעמה וזנב. מבחינה אודיטורית, האריה מפיק קולות נמוכים של נהמות ושאגות והתנועה שלו מתאפיינת בהתנהלות שקטה, מהירה ולעתים פתאומית. לרעיון של אריה גם איכויות רגשיות, שמתקשרות בדרך כלל עם כוח, שליטה ואגרסיה. כאשר הטווח, העומק והאינטגרציה של החוויות הסנסוריות של הילד מוגבלים, הייצוג של האובייקט, במקרה זה האריה, אף הוא מוגבל. לדוגמה, ילד שיש לו קושי בתכנון תנועתי וקשיים בעיבוד שמיעתי, יכול לשחק את דמות האריה בצורה מוגבלת, כיוון שמאפייני האריה, הבאים לידי ביטוי באיכויות של טון דיבור ושפת הגוף, אינם נהירים לו. ילד אחר, החושש להתמודד עם תימות רגשיות מסוימות כמו אגרסיות וכוח, עלול להימנע מלשחק את האריה או לשוחח עליו, על אף שתימות רגשיות אלו מעסיקות אותו. במקרים כאלה, הילד עשוי להימנע מלשחק את הרעיון בכלל, להתחיל לשחק ואז להפסיק ו / או לשנות את מהותו של הרעיון וכך להימנע מהתמודדות רגשית עם הנושא. למשל, ילד שמשחק עם אביו ורוצה שהאב יהיה אריה, אך במהלך המשחק נבהל ואינו יכול לעשות את ההפרדה בין אביו לבין הדמות הסימבולית שהאב משחק (האריה המפחיד), ירצה להפסיק את המשחק, או להפוך את האריה לדמות נחמדה, שמביאה לו מתנות. בדרך זו, הילד בורח מהתמודדות עם הרגשות שהמשחק מעלה.
לתחילת המאמר
 
שלב שישי: חשיבה רגשית (30-36 חודשים)
בשלב זה, בהדרגה, הילד מביע את רעיונותיו במשחק ובמילים בצורה התואמת את עולמו הפנימי. הילד מתחיל לחבר רעיונות רגשיים ברצף ובהגיון. הוא מתחיל לפתח מושגים ברורים יותר של זמן ומרחב ואיך אלו מתקשרים אליו. לדוגמה, הילד יכול להבין שההורה נמצא בעבודה ויחזור הביתה אחרי ארוחת ערב. בדוגמה זו הילד מבין מושג של מרחב, השונה מהמרחב שבו הוא נמצא כרגע (עבודה לעומת בית), ומושג של זמן עתידי (אחרי ארוחת ערב), ושאלו מתקשרים ברצף ובהגיון לסיטואציה של הפרידה שלו מהאם והפגישה המחודשת איתה מאוחר יותר. מושגים אלה של רצף הגיוני, מרחב וזמן מופיעים גם במשחק. לדוגמה, ילדה שמגיעה לחדר המשחקים ועוברת בשלב מוקדם יותר מפעילות לפעילות, מתחפשת לנסיכה, משחקת עם מקל קסמים ובונה מגדל מקוביות, יכולה בשלב הזה לחבר את האלמנטים השונים לרצף אחד. היא יכולה לשחק נסיכה, שמתאפרת ומתגנדרת בביתה לקראת נשף, הנמצא בארמון מפואר, וממשיכה לתאר את עלילותיה בנשף. במשחק הזה היא מראה את יכולותיה לחבר מספר רעיונות המחוברים ביניהם באופן הגיוני - הנסיכה מתאפרת ואז הולכת לנשף; להבין מושגים של מרחב - הבית לעומת הארמון ומושגים של זמן – התכוננות לפני הנשף והנשף עצמו. החשיבה הרגשית מאפשרת לילד גם לתת הסברים לגבי מה צודק ומה לא, לנבא את רגשותיו במצבים שונים ולקשר בין רעיונות ורגשות שונים ("אני כועס, כי לקחת את הצעצוע שלי"). הילד מתחיל לפתח תחושת עצמי מובחנת ונרחבת יותר. גם הנושאים הרגשיים, שאיתם הוא מתמודד, מתרחבים מבחינת העומק והטווח שלהם והופכים מרגשות סביב נושאים של קירבה ותלות לרגשות מורכבים יותר, כמו פרידה, אגרסיביות, תחרותיות ומוות Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005)).
 קשיים בעיבוד הסנסורי או הרגשי עלולים לערער את היכולת של הילד לארגן מידע, לעבד אותו או להשתמש בו. למשל, ילד עם קשיים בעיבוד שמיעתי, אשר רגיש לקולות וחרד מהפתעות בעולם, יתקשה לעבד בצורה רציפה ומשמעותית את החוויות שלו דרך משחק או שיחה, בגלל מוסחות שמיעתית או קושי בהבנת השפה. ילד אחר יתקשה בהוצאה לפועל של הרעיונות שלו במשחק ויפנה לדפוסי משחק חזרתיים ולא משמעותיים מבחינה רגשית-אינטראקטיבית, בגלל קשיים בתכנון מוטורי ומסורבלות (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005).
בשלב זה, שיחה או משחק אינטראקטיבי מאפשרים הרחבה והעמקה של טווח הנושאים הרגשיים והמובחנות הרגשית. עם זאת, לעתים הורים או מטפלים אינם יכולים לתמוך ברעיונות הרגשיים של הילד או לפרשם נכון, בגלל חשש מתכנים רגשיים, מאתגרים או מבלבול עם רגשותיהם הם. על ידי כך הם מאיטים את יכולתו של הילד להביע את עולמו בצורה מובחנת, עקבית וברורה. לדוגמה, הורה המתקשה מסיבות שונות להיפרד מילדו ועל כן מעודדו במשחק ובחיי היום-יום להביע רגשות של קירבה ותלות, עלול בדרך זו להימנע מלהעביר לילד תכנים מאתגרים של עצמאות והיפרדות; או מטפל שנמנע מעיבוד רגשות כעס של הילד בקונטקסט האינטראקטיבי, אם אלו מופנים כלפיו, לא יעבוד עם הילד על עיבוד רגשות אלה. (Greenspan & Wieder, 2006; ICDL, 2005).
יישום המודל: Floortime™
תכנית התערבות, המבוססת על מודל ה-DIR® המתואר, מתמקדת בהסתכלות מערכתית תוך בחינת הצרכים המשתנים של הילד ומשפחתו ((ICDL, 2005; Greenspan & Wieder, 2003. לעתים, התכניות כוללות 20 עד 40 שעות טיפול שבועיות, שבהם הילד מקבל Floortime™ והתערבויות ייחודיות נוספות, כמו זמן חצי מובנה (Semi-Structured), ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, תכנית חינוכית והתערבויות ביו-רפואיות. חלק זה של הפרק מתמקד ב- Floortime™ כרכיב ליבה של המודל.
 Floortime™היא התערבות טיפולית המתמקדת ביצירת אינטראקציות רגשיות משמעותיות בין המטפל או ההורה לבין הילד. מטרתה של התערבות זו לבסס את יכולותיו ההתפתחותיות-רגשיות של הילד בשלב שבו הוא נמצא ולקדם אותו לעבר השלבים הבאים. התערבות זו נמשכת 20-30 דקות, בין שש לשמונה פעמים ביום. במהלך מפגשים אלו הדגש הוא על תקשורת ספונטנית, כשהמטפל מגיע למפגש ללא מטרות נוספות של מיומנויות ייחודיות, כמו שיפור יכולות של מוטוריקה עדינה או הבניית משפטים. במהלך האינטראקציה, מושם דגש על יצירת הנאה משותפת, שימור של משחק לאורך זמן והרחבת מעגלי התקשורת באמצעות משחק, מחוות ומילים ((Greenspan & Wieder, 2003. האמצעים לפתח את מעגלי התקשורת שונים ומגוונים ותלויים בפרופיל התחושתי-אינדווידואלי של הילד ובשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא. מומלץ להשתמש באסטרטגיות אלו גם במהלך פעילויות אחרות במהלך היום, אך בזמן ה-Floortime™ יש חשיבות גדולה לשמירה על ההנחיות המפורטות להלן ((Greenspan & Wieder, 1998; 2003.

ל- Floortime™ מספר עקרונות מנחים:
  • על המטפל לזהות את היזימה או את העניין של הילד ולעקוב אחריהם: אחד הקשיים הבולטים של ילדים עם בעיות קשר ותקשורת הוא היזימה. בדרך זו של הצטרפות לילד, המטפל מעודד את היוזמה והחקירה שלו. תצפית על הילד, חיקוי ומשחק מקביל הם חלק מהכלים שבהם המטפל משתמש. המטפל בוחן את המשחק החזרתי ככזה המספק מפתח לעולמו של הילד. לדוגמה, אם הילד משחק רק עם מכוניות, הצטרפות המטפל למשחק עם מכוניות מאפשרת כניסה מהירה יותר לעולמו של הילד; אם הילד מתרוצץ בחדר, המטפל מבין זאת כצורך של הילד בתנועה. הוא משתמש בתנועה כרכיב מרכזי באינטראקציה עם הילד והוא רץ אחריו ותופס אותו. המטפל צריך לבחון היטב לא רק את הפעילות שהילד בחר לעשות, אלא גם את המניע שלה, על מנת להיכנס לעולמו של הילד. לדוגמה, בזמן Floortime™, ילדה הסובלת מקשיים חמורים בוויסות, מחוסר עניין בעולם ומקושי ביצירת אינטראקציות מסיעה קרון רכבת תחת כף רגלה. ההורים מנסים לעקוב אחרי היזימה שלה ושרים שיר על רכבת, אך הילדה לא מגיבה. אולם, כאשר ההורים מתבקשים לתת מענה ברמה התחושתית ומעסים את כף רגלה עם הקרון, היא מתחילה להראות עניין והנאה באינטראקציה
  • על המטפל להנכיח את עצמו בטיפול: על המטפל להיות שותף למשחק ולא רק ללוותו. טיפול על פי המודל מתמקד ביחסים בין-אישיים ובאינטראקציות, לכן תפקיד המטפל לשמש כשותף למשחק או לדיאלוג של הילד. המטפל לא רק משקף לילד את העולם או מתווך לילד את הסיטואציות, אלא הופך להיות חלק מהן. אסטרטגיה זו מיושמת הן ברמות הנמוכות של המשחק (לדוגמה, בדיגדוגים או במשחקי כדור) והן ברמות הגבוהות, שבהן הילד מסוגל לנהל שיחה. על פי המודל, פעילות שרק עוקבת אחרי הילד אינה התערבות מועילה; יש צורך בפעילות שבה המטפל משמש שותף למשחק. לדוגמה, אם ילד מתרוצץ בחדר, המטפל לא יתרוצץ אחריו, אלא יראה בזה יזימה למשחק משותף; הוא ירוץ אחרי הילד ויתפוס אותו, על מנת שהילד יתייחס אליו.
  •  על המטפל להרחיב את ההתנסות של הילד ולהעמיקה: במהלך ה- Floortime™על המטפל להרחיב את היכולת של הילד, בהתאם לשלב שבו הוא נמצא. כלומר, אם הילד יוצר מספר מעגלי תקשורת, המטפל ינסה להרחיבם; אם הילד משחק משחק דימיוני של סיטואציות רגשיות מסוימות, המטפל ינסה להרחיב את המשחק גם לסיטואציות רגשיות אחרות. המטפל יכול לעבוד על הרחבת הטווח הרגשי שהילד מביע, מרגשות של שמחה, חיבה ואהבה לרגשות מורכבים יותר או קשים יותר להבעה, כמו כעס ואכזבה. בנוסף על כך, על המטפל להעמיק את ההתנסות של הילד. למשל, אם הילד משחק משחק דימיוני, אפשר לשאול אותו שאלות פתוחות על מהות המשחק, כדי לעורר את הילד לחשוב על רעיונות משלו ולספק תשובות. לדוגמה, ילד משחק משחק דימיוני, שבו הוא נוסע ברכבת. השאלה "האם אתה נוסע הביתה או לגן?" תאפשר תשובה קצרה ולאקונית. לעומת זאת, שאלה כמו "לאן אתה נוסע?" תחייב את הילד לחשיבה יצירתית.
  • על המטפל להצטרף לילד בשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא: חשוב שהמשחק יתבצע ברמה התפתחותית המתאימה לילד. אחת השגיאות הנפוצות של מטפלים היא עבודה ברמה התפתחותית גבוהה מידי. הדוגמה של הילדה המשחקת עם הרכבת (ראה עיקרון ראשון) ממחישה התייחסות של הורים ברמה סימבולית, בעוד הילדה נמצאת בשלב הראשון, שבו ויסות ועניין בעולם הן יכולות שמאתגרות אותה.
  • על המטפל לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת רבים ככל האפשר: מעגלי התקשורת הם הכוח המניע את ההתפתחות והצמיחה. על המטפל לעודד את הילד ליזום ולהישאר בתוך מגוון של מעגלי תקשורת מורכבים. בשלבים הראשונים, מעגלי התקשורת מאפשרים הרגשה של שייכות והנאה וכן את התרחשותו של תהליך הקו-רגיולציה. בהמשך, הם מאפשרים, בהדרגה, למידה ברמות חשיבה גבוהות יותר. חשוב שמעגלי תקשורת אלה יהיו מלאי אפקט ומשמעות לילד.
  • על המטפל ליצור אווירת משחק והנאה: הנאה וביטחון הם הרגשות שבבסיס הקשר. הם מאפשרים את צמיחת הקשר לשלבים מאתגרים יותר לילד. פעמים רבות, חזרה למשחקים הראשוניים של מחבואים וקוקו מאפשרים צמיחה בדרך קלה יותר. המטפל נשאר בפעילות מהנה ומרחיב את האינטראקציה עם הילד, כל עוד הילד מעורב רגשית בפעילות ונהנה ממנה. לפעמים, בתחילת המשחק, הילד לא שמח על כניסת המטפל למשחק עימו, מכיוון שלמשחק אין עדיין את המשמעות של הנאה משותפת. הניסיונות הראשונים של המטפל עלולים אף להיראות בעיני הילד חודרניים או מפריעים, בעיקר אם הילד רגיל להתכנס בעולמו. על כן, על המטפל לקדם את המשחק באווירת שעשוע, כדי ליצור אצל הילד בסיס רגשי של הנאה וביטחון.
  • על המטפל לבנות את האינטראקציה בהתבסס על הפרופיל האינדיווידואלי, התחושתי-תנועתי, של הילד: ידע וחשיבה מוקדמים על מה גורם לילד הנאה (לדוגמה, חיבוק הדוק או נדנוד) עשויים להיות לעזר רב במהלך האינטראקציה. הם יכולים לעזור למטפל להבין מוסחות או נתק מסוים של הילד ואיך להתגבר עליהם במהלך הטיפול. לדוגמה, ילד עם רגישות אודיטורית בכלל ולצפירת אמבולנסים בפרט, יכול להיעזר במבוגר שמודע לקשייו, מקשיב איתו לקולות מעוררי חרדה, מתייחס אליהם באופן רגשי ומרגיע את הילד. מטפל המודע לכך שלילד יש קושי בעיבוד שמיעתי - ידבר אל הילד בקצב התואם את יכולתו. התערבויות אלו יאפשרו לילד להישאר בקשר למשך זמן ארוך יותר.
  • על המטפל לספק לילד הזדמנויות לפתור בעיות: השאיפה בטיפול היא, שהילד יחשוב לבד ויתמודד ככל הילדים האחרים עם אתגרים שהחיים מציבים בפניו. בזמן הטיפול, על המטפל ליצור הזדמנויות לפתירת בעיות ברמה שהילד יכול להגיב אליה. לדוגמה, המטפל יכול לחסום לילד את הדרך על מנת שיחשוב איך להחלץ; הוא יכול להרבות ב"טעויות", להיות "חדשני" או מפתיע, על מנת לעודד חשיבה; להערים קשיים כאשר הילד מנסה לבנות משהו, או לשאול שאלות מאתגרות כאשר הילד נמצא בשלבים גבוהים יותר של חשיבה.
  • על המטפל לאפשר משחק סימבולי וחשיבה מופשטת: על מנת לעזור לילד להגיע לחשיבה מופשטת על המטפל לעודד את הילד לכך במהלך הטיפול, גם אם הוא נמצא עדיין ברמות נמוכות יותר. למשל, אם הילד מחפש אוכל או שתייה אפשר להציע לו "בכאילו"; אפשר להתייחס לגליל בחדר הריפוי בעיסוק כמנהרה, מערה או בית; הספה שעליה הילד קופץ יכולה להיות ענן או הר. מאוחר יותר, כאשר הילד מסוגל לחבר את העולם הסימבולי לעולם הרגשות שלו, הקישורים הללו ישאו פרי. עם זאת, ככל שהמוטיבציה ומעגלי התקשורת גבוהים יותר, יש מקום רב יותר לחשיבה מופשטת.
תיאור מקרה: שי
מטרת תיאור המקרה של שי (שם בדוי) היא להמחיש את עקרונות מודל ה-DIR®, וכיצד השלבים ההתפתחותיים-רגשיים, הפרופיל האינדווידואלי והבנת העולם הרגשי של הילד ומשפחתו משפיעים על התכנית הטיפולית, על השיבוץ במערכת החינוך, על הטיפולים הייחודיים ועל כל דרכי האינטראקציה והמשחק עם הילד. מקרה זה מדגים טיפול בילד אחד מתוך ילדים רבים, שעשויים להרוויח מטיפול על פי המודל המתואר.
נספר את סיפורו של שי בשלוש וחצי השנים האחרונות, מאז שאובחן על הספקטרום האוטיסטי בגיל שנה ושבעה חודשים. לתיאור המקרה ארבעה חלקים המבוססים על תצפיות שנערכו על שי לאורך הטיפול במצבים שונים. התצפית הראשונה היא הערכה שנעשתה לשי על ידי המנחה בביתו; השנייה מתארת טיפול שנערך בבית; השלישית מפרטת הערכה שנעשתה בגן תקשורת והרביעית מתמקדת בטיפול שנערך בשנה האחרונה בקליניקה. לפני כל תצפית מתואר הרקע ההתפתחותי והמשפחתי הרלוונטי, כמו גם שינויים משמעותיים במערך הטיפול והשיקולים שהובילו לשינויים אלו. לאחר הצגת הרקע מתוארת התצפית, ולבסוף מפורט ניתוח התצפית על פי השלבים ההתפתחותים-רגשיים ששי מציג, הפרופיל האינדווידואלי שלו והאינטראקציה שלו עם הסובבים אותו.
 
תצפית ראשונה: "היי, ראיתי פה משהו" - הערכה בבית
רקע: שי נולד לאחר היריון מלא ותקין. פניית ההורים להערכה נעשתה בגיל שנה ושבעה חודשים, בעקבות חשד ללקות התפתחותית, שבלטה בעיקר מאז החל לבקר בגן. שי הראה קושי להיות עם ילדים אחרים, שוטט הרבה, לא גילה פחד מזרים, התקשה ליצור קשר עם הילדים או עם הגננות, והייתה נסיגה במיומנויות שפה. חששות אלו של ההורים נתמכו על ידי הסבתא, שלה שני נכדים אחרים עם לקות על הקשת האוטיסטית. היא הפנתה את תשומת לבם של ההורים לפעילות חזרתית אצל שי, למשל סביב גלגלים. שי אובחן על ידי נוירולוגית התפתחותית מוסמכת. בהתבסס על ריאיון הורים מובנה (ADI) ותצפית חצי מובנית (Lord et al., 2000 - ADOS) נקבעה אבחנה של אוטיזם. לאחר הערכה זו, ההורים פנו לפסיכולוגית, מנחת תכניות DIR®. המנחה השתמשה במספר כלים על מנת לבנות מערך טיפולי ייחודי, כולל סקירה של דוחות רפואיים והתפתחותיים קודמים, ריאיון עם ההורים והגננת ועריכת תצפית בגן ובבית. התצפית שלהלן מתארת את שי באינטראקציה עם הוריו בביתו. תצפית זו נעשתה כחלק מהערכה טיפולית ראשונית.
***
שי, בן שנה ותשעה חודשים, יושב על הריצפה בקירבת הוריו, בסלון ביתם, אך נראה מנותק ובוהה. האם מנסה למשוך את תשומת לבו על ידי הפעלה של פעלולון שמפיק קולות, אך הוא לא מגיב. הוא זוחל לכיוון האב, שיושב על הספה, מבלי להסתכל אליו. האם קוראת בשמו מספר פעמים, אך הוא לא מגיב. היא מנסה לשיר לו שיר שמלווה בתנועות ידיים. שי, שיושב לרגלי האב שתומך בידיו, מסתכל על האם. לאחר רגע קט שי שומט עצמו למצב של שכיבה על הריצפה. קשר העין הקצרצר והחיוך נעלמים. האב מנסה למשוך אותו למעלה למצב של ישיבה, אך שי לא מגיב. לאחר מספר שניות שי מביט שוב על הפעלולון וזוחל לכיוונו. האם מנסה להמשיך את השיר שהחלה קודם. שי לא מגיב, והיא מצטרפת אליו לשחק עם הפעלולון. לאחר מספר שניות, שי עוזב את הפעלולון וזוחל אל צעצוע אחר (מגדל כוסות) שראה מונח בסמוך. האם מתקרבת ומנסה להראות לו כיצד לשים את הכוסות אחת על השנייה. הוא מנסה להרים כוס אחת, אך שומט אותה. הוא פונה לכוס אחרת, המונחת בצד, אך אז מושכים את תשומת לבו הכפתורים של מערכת הווידאו והוא זוחל לכיוונם.
***
 ניתוח התצפית:
התצפית מתארת את תפקודו של שי ואת האינטראקציה שלו עם הוריו לפני ההתערבות הטיפולית. בחלק זה תנותח התצפית על פי השלבים ההתפתחותיים-רגשיים, הפרופיל האינדיווידואלי של שי ומאמצי ההורים ליצור קשר ותקשורת עם שי. רכיבים אלה היטוו את דרך הטיפול בו בהמשך.
בתצפית, שי מראה קשיים בשלבים ההתפתחותיים הרגשיים הראשונים (שלבים 1-3). התנהלותו בחדר מבטאת עניין מוגבל בעולם וחוסר מטרה. הוא מתעניין יותר בצעצועים מאשר באנשים והוא מעדיף להסתכל על החפצים מאשר לשחק בהם. כאשר האם מתעקשת על קשר (מזמינה אותו בשיר, קוראת לו), קשה לו מאוד. הוא מצליח להיות בקשר למשך מספר שניות, כאשר הגירוי החזותי ניתן על יד האם בברור (כמו בשיר אצבעות). הוא מתקרב להוריו ואף נשען עליהם פיזית, אך אינו מנסה ליצור עמם קשר באמצעות קולות או הבעות פנים. כמו כן, הוא אינו משתף אותם בחוויותיו, כאשר הוא מתרחק מהם לכיוון הכוסות או הווידאו. המעורבות הרגשית שלו במשחק נמוכה ולא נצפית הנאה מהפעילות שהוא בוחר לעשות.
בתצפית מודגם הפרופיל האינדיווידואלי, התחושתי-תנועתי, של שי. נראה ששי לומד את העולם ופועל בעיקר על פי רמזים חזותיים. התנהלותו נקבעת על ידי דברים שהוא רואה בדרכו ולא על פי מטרה שהוא מגדיר לעצמו מראש. לדוגמה, הוא הולך לפעלולון ואז מביט על הכוסות ופונה אליהן, לאחר מכן הוא מסתכל על הכפתורים במכשיר הווידאו וזוחל לכיוונם. כמו כן, נראה קושי בהתנהלותו הפיזית. הוא עדיין מעדיף לזחול במקום ללכת, הוא נשמט בזמן שהוא יושב ויש סירבול רב בהפעלת כף היד. הוא נוגע בחפצים, אך מתקשה לאחוז בהם ולשחק איתם. הקשיים הללו בערוצים התנועתיים והחזותיים משפיעים גם על יכולתו להתנועע במרחב. שיטוטו בחדר מוגבל והוא בוחר לשבת או להתנועע בעיקר בזחילה, על אף שהוא כבר יודע ללכת. שי מעדיף להפחית את הגירויים החזותיים-מרחביים על ידי ישיבה או זחילה. כמו כן, הוא מראה קשיים בעיבוד אודיטורי. הוא אינו מגיב לשמו ולשירים, אלא רק אם אלו מלווים בתנועות ידיים (חזותי).
במהלך הערכה זו ההורים משקיעים מאמצים רבים על מנת למשוך את שי לקשר. האם, למשל, מנסה למשוך אותו לאינטראקציה על ידי קריאה בשמו, הפעלת הפעלולון המפיק קולות והשיר המלווה במשחקי אצבעות. לרוב שי לא מתייחס וממשיך לבהות או עובר לגירוי הבא שהוא רואה. במקרים בודדים שבהם הוא מגיב למאמצי ההורים, תגובתו קצרה, ולאחר זמן קצר הוא מתנתק חזרה.
 
תצפית שנייה: "איזה כיף עם אימא" - טיפול בבית
רקע: בעקבות הערכה טיפולית, שהתייחסה לגילו הכרונולוגי של שי, לגילו ההתפתחותי ולנכונותה של המשפחה למעורבות בטיפול, הוחלט ששי יטופל באופן אינטנסיבי בבית. ההורים נערכו כדי לספק לשי את הטיפול הדרוש. האם הפחיתה מאוד בשעות עבודתה, האב התפנה יותר לטיפול במהלך השבוע, ובנוסף גויסו סייעות לעבודה עם שי בבית במהלך היום. כמו כן, הייתה התארגנות בחללי הבית. המשפחה יצרה מקום שבו היו זמינים נדנדה, חבית, פוף וחפצים אחרים לטיפול בנושאי תחושה ותנועה, שאותם הם רכשו או השאילו מגורמים שונים. בחדרו של שי הופחתו הגירויים החזותיים השונים, המשחקים הרבים אופסנו בשידת מגירות או הוצאו מהחדר.
בבניית התכנית הטיפולית היה מעורב צוות רב-מקצועי, כדי לתמוך בתחומי הלקות השונים, כולל שפה ותנועה. הצוות כלל מרפאות בעיסוק, קלינאית תקשורת ופסיכולוגית, שהנחתה את התכנית ונתנה הדרכה ותמיכה לצוות. בישיבות צוות,  שכללו את ההורים, הסייעות והמטפלים השונים, הוגדרו המטרות הטיפוליות ונערכו דיונים על הדרך להשגתן, תוך התחשבות בפרופיל התחושתי של שי.
המטרות הטיפוליות הראשונות היו לעזור לשי לגלות עניין בעולם סביבו לפרקי זמן של מספר דקות ולהתייחס לעולם האנושי שבקרבתו. כמו כן, היה חשוב ששי יראה מעורבות רגשית עמוקה יותר בקשריו עם הוריו ויסמן להם את רצונותיו. בנוסף לטיפולים על ידי אנשי המקצוע השונים, כללה תכנית הטיפול הביתית: שישה עד שמונה מפגשים ביום של Floortime™ למשך כ-20 דקות; ארבע עד חמש פעמים ביום פעילויות מוטורית תחושתית; שלוש עד ארבע פעמים בשבוע יציאה לגינה הציבורית, ובנוסף מפגשים שבועיים עם ילדים בני גילו. לאחר מספר חודשים נוספו מספר מפגשים ביום שהוקדשו לעבודה על מיומנויות קוגנטיביות.
בפגישות של מנחת התכנית עם המרפאות בעיסוק, אשר דנו במטרות הטיפוליות ובפרופיל האינדווידואלי של שי, עלו מספר הנחיות שהועברו לצוות. מתוך הבנת קשייו של שי בעיבוד אודיטורי, הצוות התבקש להפחית במלל ולהאיט את קצב הדיבור. צורת דיבור זו אפשרה לשי להבין את מה שנאמר לו ביתר קלות ולעבד את הדברים. כיוון ששי מרבה להשתמש בערוץ החזותי (הסתכלות) על מנת לחקור את העולם, ניתנה הדרכה לצוות להעצים את השימוש בערוץ זה, כדי למשוך אותו לאינטראקציה, למשל על ידי הבעות פנים מודגשות. כמו כן, הייתה התייחסות לכך ששי מקבל מעט מידי מסרים פרופריוספטיבים מגופו, ועל כן הצוות איפשר לו, בנוסף לפעילויות יומיות שהתמקדו בתנועה ובתחושה, כמו נדנדה והברשות, שנועדו לטפל בקושי זה, לקבל גריה דומה גם במהלך ה-Floortime™. התצפית הבאה מתארת טיפול של Floortime™, שבמהלכו האם משחקת עם שי בחדרו, מנסה להעצים את הקשר ולעזור לשי להתקדם בשלבים ההתפתחותיים-רגשיים, בהתאם להנחיות שניתנו לצוות ובליווי המנחה.
***
שי, בן 21 חודש, זוחל על "סורגי בטן" מחוץ לחלון חדרו, כשהאם מולו (מהצד השני של החלון). הוא מסתכל על הסורגים שעליהם הוא זוחל ונהנה מהמגע בהם. האם דופקת על החלון ועושה לו פרצופים. לאחר מספר ניסיונות שי מסתכל אליה, היא מציצה מהחלון ואומרת לו "קוקו" בפתאומיות. המנחה מעודדת אותה להמשיך עם הבעות הפנים המודגשות, אך להאיט את הקצב. שי זז הצידה ועכשיו הוא מציץ לכיוונה. היא אומרת לו "קוקו" בצורה איטית יותר ומלאה ברגש של הפתעה וחיבה. הוא מחייך. היא מחייכת חזרה ושואלת "איפה אימא?" שי מחייך ומנסה לגעת בפיה. היא אומרת "קוקו" וסוגרת את פיה על ידו. שי מחייך ומסתכל אליה ממושכות. הוא מציץ אליה מהצד השני של החלון ומזמין אותה לעוד סיבוב של הצצות.
לאחר מספר דקות, שי הולך לכיוון מיטתו ומנסה למשוך את השמיכה. האם מצטרפת אליו ומושכת מעט את השמיכה. שי מושך ומסתכל לכיוונה. היא שוב מושכת קצת. שי מחייך ונראה שהוא מבין שהיא משחקת איתו. בסופו של דבר, הם שולפים ביחד את השמיכה והוא נשכב איתה על הריצפה. בתחילה הוא נראה בוהה, אך האם לא מרפה. היא מכסה אותו, מציצה אליו והוא צוחק. היא שוב מכסה אותו ובנתיים נוגעת בו דרך השמיכה בצורה שעשועית המלווה במגע עמוק (גריה למערכת הפרופריספטיבית, ראה פרק של אלה לבון בספר זה). שי




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה