תוספת שנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי - חלק שני - שרותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח


אריה סעדה 01.03.13

 

תוספת שניה - שרותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח

עדכון אחרון: ס"ח תש"ע, חוברת 2248, עמ' 570, תיקון 49 (תיקון 38 עדיין לא חוקק)

עדכון אחרון: ס"ח תשס"ח, חוברת 2161, עמ' 609, הוראת שעה עד 31/12/2010

עדכון אחרון: ק"ת תש"ע, חוברת 6901, עמ' 1277, הוראת שעה עד 31/12/2010

עדכון אחרון: ק"ת תשע"ב, חוברת 7154, עמ' 1600, תיקון מס' 5 

 

עדכון אחרון: הוראת סמנכ"ל 08/2009 עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות מ-24/6/2009 .

חלק זה הוא החלק השני של התוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. ראה חלק ראשון.

  • 1.     ביקור בית של רופא (תיקון: תשנ"ז)
    • א.   כאשר המרפאה פתוחה - 16 שקלים
    • ב.   כאשר המרפאה סגורה (שירותי לילה) - 69 שקלים
  • 2.     שירותי חירום (תיקון: תשנ"ז, תשס"ג, תשע"ג)
    • א.   מד"א, שר"ל וכד' - כאשר המרפאה פתוחה - תשלום לפי תעריף מד"א למעט מיקרים בהם יש צורך לאשפז את החולה.
      כאשר המרפאה סגורה - ישלם המבוטח 69 ש"ח וביתרת העלות תישא הקופה.
    • ב.   חדר מיון
      הטיפול הרפואי הניתן בחדרי מיון כרוך בתשלום עפ"י תעריפון משרד הבריאות ובתשלומים בעד שירותים שונים. כפוף לסייגים שיפורטו בהמשך.
      פטור מתשלום בחדרי מיון ניתן כאשר הפונה הוא:
      מבוטח שפנה לחדר מיון עם מכתב רפואי ו/או עם טופס 17, ולא אושפז.
      מבוטח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי ו/או טופס 17.
      נפגע עבודה, שבידו אישור ממעבידו (טופס בל/50), על פגיעה בעבודה.
      נפגע תאונת דרכים, שימציא אישור מן המשטרה על התאונה.
      תלמיד, שנפגע בבית הספר, או בטיול של בית הספר ("תאונת בית הספר"), ובידו אישור מבית הספר.
      מבוטח שהופנה לחדר מיון בבית חולים כללי, לפי הוראה של פסיכיאטר מחוזי או על פי צו של בית משפט בהליך פלילי, לפי חוק טיפול בחולי נפש; מבוטח שפנה או שהופנה לחדר מיון בבית חולים פטיכיאטרי. (תחילה 1/7/2015)
      מבוטח שפנה לחדר מיון במקרים כדלקמן:
    • 1.   כל שבר חדש.
    • 2.   פריקה חריפה של כתף או מרפק.
    • 3.   פציעה הדורשת איחוי ע"י תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
    • 4.   שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה.
    • 5.   חדירת גוף זר לעין.
    • 6.   טיפול במחלות סרטן.
    • 7.   טיפול במחלת המופיליה.
    • 8.   טיפול במחלת סיסטיק פיברוסיס (C.F).
    • 9.   אשה שנתקפה בצירי לידה.
    • 10. מי שפונה לבי"ח ע"י אמבולנס מד"א, מהרחוב או ממקום צבורי אחר עקב ארוע פתאומי.
    • 11. תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5'C).
    • 12. חולי דיאליזה.
    • 13. מבוטח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית במקרים בהם התברר בדיעבד כי ההפניה היתה מוצדקת מבחינה רפואית.
    חייב באגרת מיון בלבד (לפי תעריפון משרד הבריאות).
    הפונה לחדר מיון בין השעות 01:00 - 06:00 למעט מי שחלים עליו הסעיפים 1-12 דלעיל.
  • 3.     דמי נסיעה והסעות
    • א.   חולה אונקולוגי או, חולה באי ספיקת כליות כרונית, הנוסע לטיפול בבית חולים, יקבל החזר כספי מלא של הוצאות הנסיעה מביתו לבית החולים בגובה דמי תחבורה ציבורית. חולה כנ"ל המוסע באמבולנס או במונית, יקבל החזר של 50% מן ההוצאה, תמורת קבלות. בעד הסעה לבית חולים ובחזרה.
    • ב.   מבוטח המוסע לבית חולים בנט"ן (בניידת טיפול נמרץ של מד"א), יקבל החזר של ההוצאה, תמורת קבלה, במקרה שאושפז. אם לא אושפז יקבל 50% מן ההוצאה תמורת קבלה.
    • ג.   מבוטח המוסע לבית החולים באמבולנס של מד"א, יקבל החזר מלא של ההוצאה תמורת קבלה, במקרה שאושפז. אם לא אושפז לא יקבל כל החזר.
  • 4.     אשפוז כרוני (תיקון: תשנ"ז)
    אשפוז סיעודי מורכב - 101 ש"ח ליום
  • 5.     בדיקות במהלך הריון (תיקון: תשנ"ז)
    בדיקת חלבון עוברי בהריון. תיעשה בהשתתפות עצמית של המבוטחת בסך 48 ש"ח. יתרת עלות הבדיקה על חשבון הקופה, עד לתעריף של משרד הבריאות.
  • 6.     טיפולים פארא-רפואיים (תיקון: תשנ"ז, תשס"ה)
    התפתחות הילד
    לגילאי 3 עד 9 שנים:
    טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח בסך 24 ש"ח לטיפול. יתרת עלות הטיפול - על חשבון הקופה עד לתעריף של משרד הבריאות. השתתפות הקופה כנ"ל תינתן לטיפול בידי כל אחד מאלה: פסיכולוג, עובד סוציאלי, פיזיותרפיסט, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק -
    • 1.   לגילאי 3 עד 6 - עד 27 טיפולים בשנה (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 54);
    • 2.   לגילאי 6 עד 9 - עד 9 טיפולים בשנה (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 18);
    למרות האמור בפרט זה, חבר קופה הזכאי לגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א-1980, יהיה פטור מכל תשלום לפי פרט זה, בעד שירות שניתן לילדו.
  • 6א.  טיפולים פארה-רפואיים בילדים המצויים בספקטרום האוטיסטי (תיקון: תשס"ט, תש"ע)
    טיפול בילדים כאמור בסעיף 20(א)(7) בחלקה הראשון של תוספת זו: טיפול של צוות רב–מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח בסך 24 שקלים חדשים לטיפול. יתרת עלות הטיפול - על חשבון הקופה עד לתעריף של משרד הבריאות. השתתפות הקופה תינתן לטיפול בידי כל אחד מאלה: פיזיותרפיסט, פסיכולוג, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק; סך שעות הטיפול שיינתנו לילד בכלל המקצועות האמורים יעמוד על 3 בשבוע.

    תחילה והוראת מעבר
    • א.  תחילתם של סעיף 20(א)(7) בחלקה הראשון של התוספת השניה לחוק העיקרי כנוסחו בחוק זה (להלן - סעיף 20(א)(7)) ושל סעיף 6א בחלקה השני של התוספת השניה לחוק העיקרי כנוסחו בחוק זה (להלן - סעיף 6א), ביום ה' בטבת התשס"ט (1 בינואר 2009) (להלן - יום התחילה) ואולם -
      • 1.  החל מיום התחילה ועד יום י"ד בטבת התש"ע (31 בדצמבר 2009), יהיה סך שעות הטיפול שיינתנו לילד בכלל המקצועות האמורים בסעיף 6א, שעתיים בשבוע;
      • 2.  החל מיום התחילה ועד יום ה' בטבת התשע"ב (31 בדצמבר 2011), תהיה רשאית קופת חולים לקבוע, לגבי כלל הילדים הנכללים בסעיף 20(א)(7) או חלקם, או לגבי כל שעות הטיפול או חלקן, כי ילדים כאמור יקבלו החזר כספי כתחליף לשירות שהם זכאים לו לפי סעיף 6א או לפי פסקה (1), לפי העניין, בסכום שלא יעלה על 117 שקלים חדשים לכל שעת טיפול, בכפוף לשניים אלה:
        • א.  הוצגה לקופת החולים חשבונית המעידה על הוצאה בגובה הסכום האמור;
        • ב.  הטיפול ניתן בידי אחד מבעלי המקצוע המנויים בסעיף 6א, שאושר מראש בידי קופת החולים כבעל הכשרה מתאימה למתן הטיפול הנדרש ואינו נכלל בהסדרים עם אותה קופה לעניין הטיפול האמור.
    • ב.  אין בהוראות סעיף קטן (א)(2) כדי לגרוע מחובות קופות החולים כלפי כלל המבוטחים לפי הוראות החוק העיקרי.
  • 7.     פיזיותרפיה בקהילה (תיקון: תשנ"ז)
    במקרים שהטיפולים יבוצעו במכונים שמחוץ לקופת חולים, ישתתף המבוטח בסך של 24 ש"ח לטיפול והיתרה על חשבון הקופה, עד לתעריף של משרד הבריאות.
  • 8.     הפרעות בתקשורת (ריפוי בדיבור) (תיקון: תשנ"ז)
    במקרים שהטיפולים יבוצעו במכונים שמחוץ לקופת חולים, ישתתף המבוטח בסך של 24 ש"ח לטיפול והיתרה על חשבון הקופה, עד לתעריף של משרד הבריאות.
    בטיפול בגמגום, מעבר לגיל 6 - תשתתף הקופה ב- 50% מעלות קורס אחד, או מעלות של סידרת טיפולים אחת, לריפוי בדיבור למגמגמים, אך לא יותר מ- 50% מתעריף הקורס ב"הדסה".
  • 9.     טיפולי פוריות (תיקון: תשנ"ז)
    תשלום בעד טיפול בפרגונל - המבוטחת תשלם תמורת אמפולת פרגונל - 4 ש"ח סך כל התשלום של המבוטחת בעד אמפילות פרגונל למחזור, לא יעלה על ל- 160 ש"ח לחודש. תשלום מעבר לכך יוחזר למבוטחת במרפאה תמורת קבלות.
  • 10.   תותבות (תיקון: תשנ"ז, תשס"ו)
    השתתפות כספית עצמית בשיעור של 80% מעלות התותב (תותבות גפיים בהתאם לנהלי משרד הבריאות).
    השתלת תותב באין אונות - השתתפות כספית עצמית בתותב 350$. סעיף זה לא יחול על תותב כאמור בסעיף 11(ד)(5) לחלק הראשון של תוספת זו.
  • 11.   טיפולי שיניים בחולים אונקולוגיים (תיקון: תשס"ג)
    • א.   לפני טיפול כימותרפי/קרינתי, הקופה תשתתף ב- 50% מעלות טיפול משמר וטיפול משקם לפי התעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה (להלן - תעריף הקופה).
    • ב.   לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם לפי תעריף הקופה.
    • ג.    לאחר טיפול כימותרפי/קרינתי לאזור ראש-צוואר יינתן כיסוי מלא של טיפול תומך בפה, טיפול משמר וטיפול משקם, לתקופה של 60 חודשים, לפי תעריף הקופה. טיפול משמר וטיפול משקם, מעבר לתקופה האמורה, יינתן, לפי תעריף הקופה, למבוטח שהתקיימו בו כל אלה:
      • א.   חולה שקיבל הקרנות לאזור ראש צוואר בגיל הילדות, בשל מחלה ממארת, לפני או במהלך התפתחות המשנן הקבוע;
      • ב.   בעקבות הטיפול הקרינתי נפגעה באופן בלתי הפיך התפתחות המשנן הזמני והקבוע;
      • ג.   למטופל טרם מלאו 30 שנה.
    • ד.   לפני טיפול כירורגי בגידול באזור הלסתות, יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם, לפי תעריף הקופה.
    • ה.   לאחר טיפול כירורגי בגידול באזור הלסתות יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם (לרבות תותבות) לפי תעריף הקופה.
  • 12.   אורתופטיקה (התעמלות לריפוי פזילה)
    הקופה תשתתף בטיפול, אורתופטיקה, בשיעור של 50% מתעריף משרד הבריאות, על פי אישור של רופא עיניים של הקופה.
  • 13.   (בוטל) (תיקון: תש"ס)
    בוטל
  • 14.   שתלים לאוזן הפנימית - (תיקון: תשס"ג, תשס"ח)
    הסעיף בוטל (השתתפות המבוטח ב-70% מעלות השתל מבוטחים שגילם עד 18, עם חירשות דו צדדית אשר אינה ניתנת לשיקום באמצעות מכשירי שמיעה, לא יידרשו להשתתף בעלות השתל).
  • 14א. מזון תרופתי כמפורט בתוספת בסעיף 24א בחלק הראשון לתוספת: (תיקון: תשס"ב, תשס"ג, תשס"ו)
    התשלום בעבור פרטי המזון התרופתי האמורים בסעיף 24אבחלק הראשון לתוספת יהיה -
    • 1.   בעד התכשירים MCT, ISOCAL POWDER ,ISOMIL, ENSURE OSMOLITE TOLEREX OIL,ו-PREGESTIMIL לפי כללי תכנית הגביה שאושרה לכל אחת מקופות החולים בהתאם לסעיף 8 לחוק, כפוף לכל שינוי עתידי באותה תכנית.
    • 2.   בעד התכשירים NEOCATE PEDIATRIC VIVONEX, ALITRAQ, L-EMENTAL ADVANCE - 20% מהמחיר המרבי לצרכן של התכשיר.
    • 3.   בעד שאר התכשירים - 25% ממחירם המרבי לצרכן למעט התרכובות המנויות בסעיף 24א(18) לחלק הראשון של תוספת זו אשר יינתנו בלא תשלום.
    ואולם, תקרת התשלום החודשי למבוטח, בעד כלל פרטי המזון התרופתי האמורים לא תעלה על 559 שקלים חדשים בחודש; תקרת התשלום בעד תרופות לחולה כרוני, כפי שנקבעה בתכנית הגביה שאושרה לכל אחת מקופות החולים בהתאם לסעיף 8 לחוק, לא תחול על התכשירים האמורים.
  • 15.   אביזרים תכשירים וציוד רפואי (תיקון: תשס"ב)
    • 1.   מחטים לבדיקה עצמית לחולי סוכרת (השתתפות המבוטח 10%).
    • 2.   מזרקים לשמוש עצמי (השתתפות המבוטח 10%).
    • 3.   מקלונים לבדיקת סוכר בדם (השתתפות המבוטח 10%).
    • 4.   מכשירי CPAP לדום נשימה - (השתתפות המבוטח 70%).
    • 5.   מכשירי הנשמה עפ"י המלצת רופא ריאות מומחה - (20% השתתפות המבוטח).
    • 6.   חבישות לחץ - (השתתפות המבוטח 40%).
    • 7.   מזון תרופתי, למעט כמפורט בסעיף 24א לחלק הראשון לתוספת - בסבסוד הקופה.
    • 8.   מכנסונים באשפוז ממושך (ניתנים במחיר עלות).
  • 16.   טיפולי שיניים כלליים (תיקון: תש"ע)
    ההשתתפות העצמית בעד טיפול שיניים המנוי בפסקאות (10) עד (16) בסעיף 30 לחלק הראשון בתוספת זאת תהיה 20 שקלים חדשים לטיפול, אף אם נמשך יותר מביקור ולא יותר מ-40 שקלים חדשים, במהלך ביקור אחד; ההשתתפות העצמית בעד כל טיפולי העזרה הראשונה אחד, כאמור בפסקה (9) בסעיף 30 האמור הניתן בביקור אחד תהיה 20 שקלים חדשים.




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה