אתר הקהילות והמומחים
המקיף בישראל בתחום המוגבלויות
הרשם
מעוניין להפנות שאלה לקהילה?
חפש
חפש הכל    חפש אנשים    חפש בשאלות ותשובות

קשב וריכוז

הפרעת קשב וריכוז במבוגרים - הבנת הסימנים והטיפול בתסמינים

מאמר זה מבוסס רובו ככולו על המאמר של ד"ר תומס בראון, Adult ADHD - Understanding the Signs and Treating the Symptoms. במאמר: שישה אשכולות של תסמינים, אבחון של הפרעת קשב, כלי הערכה להפרעת קשב במבוגרים, הפרעת קשב במבוגרים כהפרעת תפקוד נוירו-כימית, תרופות שנעשה בהן שימוש ותופעות הלוואי והסיכונים שבהן, קביעת המינון בהתייחס לתופעות הלוואי, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, התאמות סביבתיות.

27/05/10
אריה סעדה
תחום העיסוק שלי הוא עבודה סוציאלית. אני עובד סוציאלי, ופקיד סעד לחוק הסעד (טיפול במפגרים) כ-27 שנים, במחלקה לשירותים חברתיים....

הפרעת קשב וריכוז במבוגרים - הבנת הסימנים והטיפול בתסמינים

מאמר זה מבוסס רובו ככולו על המאמר של ד"ר תומס בראון, Adult ADHD - Understanding the Signs and Treating the Symptoms, אבל לא רק. במאמר זה בכל מקום שכתוב הפרעת קשב הכוונה היא להפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות או בלעדיה אלא אם נאמר במפורש אחרת.

מאת אריה סעדה עדכון: 26/05/2010
 

 

א. הפרעת קשב נחשבה כהפרעת התנהגות של ילדים | ב. שישה אשכולות של תסמינים | ג. אבחון של הפרעת קשב | ד. כלי הערכה להפרעת קשב במבוגרים | ה. הפרעת קשב במבוגרים הינה הפרעת תפקוד נוירו-כימית | ו. תרופות שנעשה בהן שימוש בטיפול בהפרעת קשב | ז. תופעות לוואי וסיכונים | ח. קביעת המינון בהתייחס לתופעות הלוואי | ט. טיפול התנהגותי-קוגניטיבי | י. התאמות סביבתיות | יא. מקורות באנגלית

א. הפרעת קשב נחשבה כהפרעת התנהגות של ילדים

במשך כמה עשורים התסמונת, הידועה כיום בשם הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות או בלעדיה (להלן "הפרעת קשב"), נחשבה כהפרעת התנהגות של ילדים אשר התבטאה באי-שקט כרוני, באימפולסיביות מוגזמת, ובהעדר יכולת להישאר במנוחה ונודעה כהפרעה היפרקינטית (בראון, 2005). בעיה זו הייתה שכיחה בילדות ושכיחה יותר בקרב בנים מאשר בקרב בנות (בידרמן, 1999). המונח "הפרעת קשב" מצוי במהדורה העשירית של הסיווג והאבחון הבינלאומי למחלות של ארגון הבריאות הבינלאומי (ICD-10) משנת 1993 תחת הסיווג הפרעות היפרקנטיות (F90.-).

בשנות השבעים המאוחרות, ילדים שתויגו כהיפראקטיביים (עם פעילות יתר לא מאורגנת ולא מווסתת) הוכרו גם כסובלים מקשיים כרוניים, שהלכו והחריפו, להקשיב למוריהם ולהתמיד ולהתרכז במשימה שנתנה להם. באותה עת נמצאו גם ילדים הסובלים מאותה הפרעת קשב, אבל הם לא היו היפראקטיביים.
ממצאי המחקרים הללו הובילו לכינויה של התסמונת בשם "הפרעת קשב לקוי", והמונח שולב (attention deficit disorder) במהדורה השלישית של המדריך האבחוני והסטטיסטי למחלות נפש (DSM-III) של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאים (1980). במהדורה הרביעית (DSM-IV, 1994) מינוח זה שונה להפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder ובקיצור ADHD) ותחת סיווג זה הוכנסו 3 תת-סוגים. תת-סוג רביעי (314.09) שולב במהדורה המעודכנת (DSM-IV-TR) בשנת 2000 והוא עוסק בקריטריונים המתאמים יותר למבוגרים.

למרות שהפרעת קשב מתבטאת במרבית המקרים במהלך הילדות, הקשיים הקשורים אליה עלולים להופיע רק בגיל ההתבגרות או אפילו הבגרות, כאשר הפרט נדרש להתמודד עם אתגרים קשים יותר ובצורך מוגבר בשליטה עצמית (כמובן גם בקרה). נזקים הנובעים מהפרעת קשב עלולים שלא להתגלות עד לשלב בו נדרשת שליטה עצמית בבית הספר או במקומות אחרים. מבוגרים עם הפרעת קשב בלתי מזוהה מייחסים פעמים רבות, באופן מוטעה, את הקשיים שלהם לתכונות אופי כמו עצלנות או חוסר מוטיבציה (בראון, 2005).

לעיתים קרובות, הפרעת קשב במבוגרים אינו מזוהה אצל מתבגרים ומבוגרים מכיוון שכאשר ילדים היפראקטיביים מתבגרים, הם בדרך כלל הופכים להיות פחות היפראקטיביים ובעיותיהם (במיוחד הקשורים לקשב וריכוז) לא כל כך גלויות לעין. יתר על כן, בני אדם עם הפרעת קשב, בהגיעם לגיל ההתבגרות ולבגרות, יתכן והם אכן לא יבטאו את מלוא התסמינים של הפרעת קשב, אבל עדיין יסבלו מנזקים ניכרים ופגיעה באכות חייהם (כמו הערכה עצמית נמוכה, בעיות ביחסים הבין זוגיים וחוסר יציבות בעבודה) (בידרמן 2000, 2004).

לאחרונה, מצאו החוקרים כי תסמינים של הפרעת קשב חופפים באופן ניכר למונח הנוירו-פסיכולוגי של ליקויים בקבוצת התפקודים והיכולות המנטליים הגבוהה ביותר של המוח. קבוצה זו אחראית על הניהול הקוגניטיבי של המוח והיא מעורבת בתכנון, בארגון, באתחול של פעילויות המכוונות למטרה מסוימת, בהוצאה לפועל, בשמירה על רצף הפעולות להשגת המטרה ביעילות, בשליטה ווויסות (למשל דיכוי פעולה, התמקדות) כמו גם פתרון בעיות בתגובה למשוב מהסביבה (להלן התפקודים הניהוליים, Executive functions). התפקודים הניהוליים שולטים בתפקודים קוגניטיביים אחרים של המוח ומערכות אחרות בגוף ומספקים דרכים לשליטה וויסות עצמי (ווז, 2005). וויסות עצמי הוא בעיקרו יכולת לשנות את התגובות בהתאם לדרישות הסביבה. יכולת להיענות להוראה או לבקשה, ליזום התנהגות או לחדול ממנה בהתאם לנסיבות, להתאים את העצמה, התדירות ומשך הזמן של פעולות מילוליות ומוטוריות בסביבות חברתיות וחינוכיות, לדחות סיפוקים, לנקוט התנהגות חברתית נאותה ומקובלת בהיעדר פיקוח חיצוני, לווסת את עוצמת התגובה הרגשית זמנה ומקומה, שימוש מושכל בשכל והשגת מטרות ארוכות טווח. הקשב, כפי שנווכח בפרק הבא, הוא היבט מרכזי של הוויסות העצמי, והוא הבסיס לשליטה מעכבת, לאסטרטגיות של פתרון בעיות ולניטור עצמי.
מקום התפקודים הניהוליים בעיקר אונות פרונטליות, וגם אונה טמפורלית, גנגליוני הבסיס (basal ganglia) וצרבלום. פגיעה במקומות אלו עלולה לגרום להפרעת ארגון (שליטה ובקרה).

ב. שישה אשכולות של תסמינים

קיימים שישה אשכולות של תסמינים והם בדרך כלל מופיעים יחד אצל אנשים עם הפרעת קשב ועל פי רוב הם מגיבים יחד לטיפול. כל אשכול מורכב ממספר ליקויים באחד ההיבטים החשובים של התפקודים הניהוליים של המוח, והוא מיוצג בהמשך על ידי מילת מפתח אחת: הפעלה, מיקוד, מאמץ, רגש, זיכרון ופעולה. אומנם כל אשכול מורכב מתפקוד קוגנטיבי עיקרי אחד, אבל הוא מורכב גם מתפקודים קוגניטיביים הקרובים לו, התלויים זה בזה ופועלים זה על זה ללא הרף.

אשכול 1 - הפעלה (activation)

אשכול 1 כולל ליקויים בארגון המשימות, החומרים, האמצעים והזמן, כמו כן, קביעת בסדר עדיפויות (תיעדוף), ובסופו של דבר קושי רב להתחיל (activating) בביצוע המשימה. מבוגרים עם בעיית קשב וריכוז ללא היפראקטיביות מתארים קושי ומצוקה כרוניים בגלל דחייה מוגזמת של משימות המוטלות עליהם. לעיתים קרובות הם ידחו את תחילת ביצוע המשימה, אפילו משימה שהם מזהים כחשובה להם ביותר, עד לרגע האחרון. זה כאילו שהם אינם מסוגלים להניע את עצמם להתחיל עד לנקודה שבה שהמשימה שנתפסת בעיניהם כמצב חירום.

אשכול 2 - מיקוד (focusing)

אשכול 2 כולל ליקויים בארבעת תפקודי הקשב הבאים (Shalev):

  • קשב (בררני) סלקטיבי (Selective attention) - היכולת למקד קשב במידע חזותי או שמיעתי תוך התעלמות מגירויים מסיחים. יכולת לקויה להתמקד במטלה ולהתעלם ממידע בלתי רלוונטי מביא בראש ובראשונה לירידה ביעילות התגובה למטלה, והרבה יותר חמור, התייחסות למטרות משניות או טפלות או למידע לא רלוונטי, המפריעה להשגת המטרה או ביצוע המטלה. מיותר לציין, שיכולת לקויה זו פוגעת בביצוע מתמשך של מטלות תובעניות, בקבלת החלטות ובעיכוב נטייה לתגובה אוטומטית.
  • קשב מתמשך (Sustained attention) - היכולת להיות דרוך לגירויים חלשים או לא קבועים ולשמור על קשב מתמשך ברמה קבועה בעת ביצוע משימה מבלי להידרש לבצע פעילות. במצב שבו לא נדרשת פעילות או תגובה (והגירויים חלשים ויש צורך כאמור בדריכות) קיימת נטייה טבעית להתנתקויות.
  • הכוונת (הפניית) הקשב (Orienting of attention) - היכולת להפנות את הקשב לגירוי במיקום מסוים בשדה החזותי או להתנתק ממנו ולהעביר אותו למיקום חדש. ובהכללה, הכוונת הקשב הוא היכולת להסיט את המיקוד לצורך ביצוע משימות אחרות בהתאם לרצון ולפי שיקול דעת.
  • ניהול הקשב (Executiv attention) - היכולת לנהל את שלושת התפקודים הקודמים ולפקח עליהם. ניהול הקשב הוא היכולת לארגן, לקבל החלטה אסטרטגית בהתאם לנסיבות, לתכנן ולבצע פעולות מורכבות, תוך כדי קבלת החלטה על מעבר בין מצבי מיקוד, חלוקה ופיזור קשב, ושינוי כמות המשאבים המוקצים לפעילויות שונות בהתאם לתנאי המצב.

בני אדם עם הפרעת קשב מתקשים במיוחד בקשב הסלקטיבי דהיינו הם יתקשו מאוד במיקוד הקשב שלהם במשימות או בגירוי מסוים אשר דורשים את תשומת לבם. הם מוסחים לא רק מדברים שקורים מסביבם אלא גם ממחשבות שרצות בראשם. בנוסף, לרבים יש קשיים להתמקד בקריאה (הכוונת הקשב), המילים כשלעצמן מובנות אבל לעיתים קרובות יש לקרוא אותן שוב ושוב כדי שהמשמעות שלהן תובן ותיזכר.

אשכול 3 - מאמץ (effort)

אשכול 3 הוא ויסות הדריכות והערנות, התמדה במאמץ לאורך זמן ושמירה על קצב ביצוע. בני אדם עם הפרעת קשב אינם יכולים לשבת במנוחה ולהיות בשקט; הם מתקשים להישאר דרוכים, אלא אם כן הם עסוקים בפעילות אשר מאפשרת להם להיות בתנועה או לשמוע את קולם. רבים מהם מדווחים שהם יכולים לבצע היטב משימות קצרות בזמן, אבל חווים קושי הרבה יותר גדול כאשר נדרש מאמץ מתמשך לפרקי זמן ארוכים יותר. הם מתקשים להשלים משימות בזמן, במיוחד כאשר הם נדרשים לכתוב כתיבה המספקת מידע, הסבר ופרשנות (כמו למשל מאמר מדעי). רבים גם חווים קושי כרוני בוויסות מחזור השינה והעירות.
לעיתים קרובות הם נשארים ערים עד מאוחר בגלל שהם לא יכולים להשתיק את מחשבותיהם המתרוצצות במוחם, וכשהם נרדמים הם ישנים בדרך כלל כמו מתים ויש להם בעיה קשה להתעורר בבוקר.

אשכול 4 - רגש (emotion)

אשכול 4 הוא התמודדות עם תסכול, וויסות רגשותיהם לפי התנאים המשתנים של הסביבה. בני אדם עם הפרעת קשב מתקשים לשלוט ולנתב את רגשותיהם: עצבנות וכעס, עצב, דאגה או חרדה. למרות שהתסמינים הקשורים להתמודדות עם תסכול וויסות רגשות אינם חלק מהקריטריונים שב- DSM-IV, רבים מהסובלים מהפרעת קשב מתארים קושי רב וכרוני בהתמודדות עם תסכול, כעס, דאגה, אכזבה, תשוקה, ורגשות אחרים. הם מדברים כאילו רגשות אלו, כאשר הם נחווים, משתלטים על מחשבותיהם כמו שווירוס תוקף מחשב, ואינם מאפשרים להם בשום אופן להם למקד את תשומת לבם למשהו אחר. הם מוצאים שקשה להם מאוד לשים את הרגש בפרספקטיבה המתאימה, לדחוף אותו הצידה לרקע, ולהמשיך עם מה שהם צריכים לעשות.

אשכול 5 - זיכרון (memory)

אשכול 5 הוא הכוונה לקשיים כרונים בניצול זיכרון העבודה (המונח החדש לזיכרון לטווח קצר אך בדיוק) והנגישות לזיכרון. קשיים אלו עלולים לגרום לבעיות במשימות לימוד, כמו גם במשימות של חיי היומיום.
לעיתים קרובות מאוד אנשים עם הפרעת קשב ידווחו שיש להם זיכרון רגיל ואפילו יוצא דופן לאירועים שהתרחשו לפני הרבה זמן, אבל יש להם קושי רב להיזכר היכן הם הניחו חפץ כלשהו לא מזמן, או דבר מה שמישהו אמר להם לפני רגע, או מה הם בדיוק עמדו לומר. הם מתארים קושי רב לזכור דבר מה או מספר דברים "און ליין" בעודם עוסקים במשימות אחרות. נוסף על כך, אנשים עם הפרעת קשב מתלוננים לעיתים קרובות על קושי לשלוף מהזיכרון מידע אותו למדו כאשר הם צריכים אותו.

אשכול 6 - פעילות (action)

אשכול 6 הוא שליטה וויסות עצמי של ההתנהגות והפעולות, הוא קשור לבעיות של התנהגות היפראקטיבית ואימפולסיבית (בראון, 2006). אפילו אלו שאין להם בעיות של התנהגות היפראקטיבית, מדווחים על בעיות כרוניות בויסות פעולותיהם. הם לעיתים קרובות אימפולסיביים (פזיזים, פועלים ללא מחשבה) בדבריהם ובמעשיהם, ובדרך בה הם חושבים, הם קופצים מהר מדי למסקנות לא מדויקות.

בני אדם עם הפרעת קשב מדווחים על בעיות כרוניות במגוון רחב של תפקודים קוגניטיביים אלו. רוב הילדים, המתבגרים והמבוגרים עם הפרעת קשב מדווחים על ששת אשכולות הליקויים הללו כעל בעיה כרונית, במידה רבה יותר מאשר אנשים ללא הפרעת קשב. אולם, למרות הליקויים הקוגניטיביים הללו, מבוגרים עם הפרעת קשב מסוגלים לבצע מעט פעילויות בריכוז, בדיוק ובאיכות מצוינים לפרקי זמן ממושכים ובמעט מאמץ (בראון, 2005). את זה ניתן להסביר באמצעות העובדה, שליקויים בתפקודים הביצועיים של המוח גורמים לאנשים מסוימים למקד את תשומת לבם בפעילויות ספציפיות שיש בהן עניין רב, בעוד שאינם מסוגלים למקד את תשומת לבם של האנשים בפעילויות אחרות למרות רצונם לעשות כן.

 

אנשים עם הפרעת קשב מדווחים גם על בעיות במעקב אחר הקונטקסט (הקשר - עובדות ונסיבות הקשורות לאירוע אשר מסייעות לפרש אותו) של יחסי הגומלין במפגש. הם אינם מצליחים להבחין מתי אנשים נבוכים, או נפגעים או כועסים בגלל דברים שהם אמרו או עשו ולכן אינם מצליחים לשנות את התנהגותם בתגובה לנסיבות ספציפיות. לעיתים קרובות הם מדווחים גם על קושי כרוני בויסות קצב הביצוע (בהאטה ו/או בהאצה) כפי שנדרש למשימות ספציפיות.

ג. אבחון של הפרעת קשב

הקריטריונים של DSM-IV והערכה הקלינית הם המרכיבים החשובים ביותר של אבחון הפרעת קשב (APA, 2000). אולם, במבוגרים, אין להשתמש באופן נוקשה בקריטריונים הדיאגנוסטיים של הפרעת קשב שנקבעו ב DSM-IV (בראון, 2005). מבוגרים רבים עם ליקויים ניכרים של הפרעת קשב אינם תמיד עונים במלואם על רשימת 6 מתוך 9 התסמינים שנקבעה ב- DSM-IV, לא מתוך רשימת התסמינים של חוסר קשב ולא מתוך הרשימה של היפראקטיביות-אימפולסיביות. ראו את אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים מתבגרים ומבוגרים שפרסם משרד הבריאות בישראל בחוזר המהל הכללי בעקבות המלצות וועדה שהקומה בנידון.

הכלל של 6 מתוך 9 תסמינים התפתח על בסיס נתונים המתייחס לילדים ולמתבגרים, לא למבוגרים.
כבר הוכח שדבקות נוקשה בכלל הזה בעת הערכת מבוגרים מובילה לכישלון בזיהוי כל המבוגרים עם הפרעת קשב, מלבד אלו שהם בעלי הליקויים החמורים ביותר (מרפי, 1996). הנושא הקריטי באבחון הוא האם למטופל מוגבלות ניכרת בעקבות השפעת התסמינים של הפרעת הקשב. מוגבלות זאת יכולה להיגרם על ידי השפעתם המצטברת של תסמינים רבים או על ידי השפעתם רבות העוצמה של פחות משישה תסמינים (בראון, 2005).

הדרישה, שהופעתה הראשונה של הפרעת קשב תהיה לפני גיל 7 מופיעה בקריטריונים של DSM-IV נתונה לויכוח נרחב. כמה מחקרים על מתבגרים מצאו שאין קשר בין הגיל בו ההפרעה הופיעה לראשונה וחומרת התסמינים. למעשה, במחקרי שדה של DSM-IV, דרישת גיל זו הובילה לירידה ברמת הדיוק בזיהוי אנשים עם הפרעת קשב ולפחות הסכמה עם האבחנה של אנשי מקצוע (פארון, 2006). כמה מומחים הציעו להסיר את קריטריון הגיל מהקריטריונים הדיאגנוסטיים או להרחיבו כך שיכלול תקופה ארוכה יותר בילדות וביתר דיוק, עד גיל 12 (מק'גו, 2004).

ד. כלי הערכה להפרעת קשב במבוגרים

הראיון הקליני הוא כלי ההערכה המרכזי והרגיש ביותר להפרעת קשב במבוגרים. בתנאים רגילים ראיון מקיף יסודי ומהימן דורש לפחות שעתיים. המידע אותו יש להשיג במהלך הראיון הקליני כולל לא רק את קיומם של התסמינים, אלא גם היסטוריה השכלתית ותעסוקתית, היסטוריה חברתית ומשפחתית, היסטוריה בריאותית, סקירה של גורמי דחק ותמיכה ממשיים בהווה, מידע על הרגלי תזונה ושינה, מידע על הרגלי הצריכה של אלכוהול, סמים וסיגריות וההתמכרות להם בעבר ובהווה, וסקירה של מחלות פסיכיאטריות נילוות שתיתכנה בעבר ובהווה (בראון, 2005). ראו על כלי הערכה בחוזר המנהל הכללי אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים מתבגרים ומבוגרים שפרסם משרד הבריאות בישראל בחוזר המהל הכללי בעקבות המלצות וועדה שהקומה בנידון.

סקירת הפרעות פסיכיאטריות נילוות אשר תיתכנה היא חיונית, מכיוון שאנשים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון גדול פי 6 להפרעות פסיכיאטריות נוספות בנקודה כלשהי בחייהם (קסלר, 2006). סקר לאומי בארה"ב (NCS-R) להערכת טווח רחב של הפרעות בהתאם ל-DSM-IV אשר כלל יותר משלושת אלפים אנשים בגילאי 18 עד 44 מצא שאנשים עם הפרעת קשב דיווחו תחלואה נילוות: הפרעות במצבי הרוח (38%), הפרעות חרדה (47%), צריכת אלכוהול וסמים (15%) והפרעות של שליטה בדחפים (20%).

כאשר מראיינים, רצוי ומועיל לשתף הורה, בן זוג או חבר קרוב לפחות בחלק מהראיון הקליני כדי לאמת מידע ולקבל נקודת מבט נוספת. אולם, במקרים מסוימים ניתן לוותר על שיתוף מרואין נוסף, כאשר השיתוף איננו חיוני לאבחנה וכאשר אין אפשרות לשתף אדם נוסף (בראון, 2005).

סולמות מדידה להפרעת קשב חשובים לאבחון מצבם של מבוגרים ושל ילדים וצריך להשתמש בהם עבור כל הלקוחות העוברים בדיקה להפרעת קשב. סולמות מדידה תקפים להערכת הפרעת קשב, אשר יכולים לעזור להערכתם של מבוגרים כוללים את סולם בראון להפרעת קשב ללא היפראקטיביות ואת סולם קונרס (בראון, 1996; קונרס, 1999). סולמות אלו מעריכים בעיות קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותיות אשר נחווים על פי רוב על ידי אנשים עם הפרעת קשב; הם בוחנים טווח רחב של ליקויים בתפקודים הביצועיים הקשורים להפרעת קשב, אשר חלקם אינם כלולים בקריטריונים של DSM-IV להפרעת קשב. מידע על סולם בראון להפרעת קשב ללא היפראקטיביות ניתן למצוא באתר www.DrThomasEBrown.com; מידע על סולם קונרס ניתן למצוא באתר www.mhs.com.

הציונים של סולמות המדידה הסטנדרטיים מציגים תמונה של מידת הקושי שחווה הפרט בנוגע לתסמינים הקשורים להפרעת הקשב ומהי מידת ההשפעות השליליות על התפקוד היומיומי שלו בהשוואה לאלו שדווחו ע"י האוכלוסייה הכללית. כאשר ניתן, יש לקבל מידע נוסף ממבוגר אחר, בן או בת זוג, חבר קרוב או בן משפחה אשר מכירים היטב את הנבדק. בחלק מן הסולמות, כמו סולם בראון וסולם קונרס, ניתן לאסוף מידע אודות הנבדק מצופה מן הצד.

דיווח עצמי על תסמינים אשר נכללים בקריטריונים של ה-DSM-IV יכול גם הוא לתרום נתונים קריטיים לאבחון הפרעת קשב במבוגרים. כלי מדידה שפותח ע"י אדלר ועמיתיו, "סולם דיווח עצמי של רשימת תסמינים של הפרעת קשב במבוגרים", מציע 18 פריטים עפ"י הקריטריונים של DSM-IV אשר נוסחו מחדש כדי שיתאימו למבוגרים יותר סולמות אחרים שנבנו במיוחד לילדים ומתבגרים (ניתן למצוא אותו באתר www.med.nyu.edu/psych/assets/adhdscreen18.pdf). הדיווח העצמי ניתן למילוי תוך חמש דקות. הלקוחות מתבקשים לבחור בדרוג שבין 1 ל 5 (אף פעם לא, לעיתים נדירות, לפעמים, לעיתים קרובות, לעיתים קרובות מאוד) אשר מתאר בצורה הטובה ביותר כיצד הרגישו והתנהלו במהלך 6 החודשים האחרונים. המידע שמתקבל ממבדק זה נאסף ע"י הרופא עפ"י ההוראות הניתנות לכל אחד מן התחומים של הערכה. הממצאים שמושגים באמצעות כלי מדידה זה יכולים להצביע על צורך בראיון עומק קליני.

ה. הפרעת קשב במבוגרים הינה הפרעת תפקוד נוירו-כימית

הפרעת קשב במבוגרים היא הפרעה גנטית. הרבה מחקרים הציגו ראיות ש-15% עד 25% מקרובים מדרגה ראשונה של ילדים עם הפרעת קשב סובלים גם הם מהפרעת קשב. אולם, ראיות עכשוויות מעלות את האפשרות שהקשר הגנטי יכול להגיע עד 50% (פארון 2004a, 2005).

עפ"י סקר לאומי עכשווי בארה"ב (NCS-R) להערכת טווח רחב של הפרעות בהתאם ל-DSM-IV אשר סקר יותר משלושת אלפים אנשים, האומדן הוא ש-4.4% מהמבוגרים בארה"ב סובלים מהפרעת קשב (קסלר, 2006). בסקר זה נמצאו מתאמים (קורלאציות) חשובים בין הפרעת קשב למשתנים הבאים:  1) גברים, 2) נשואים בעבר, 3) מובטלים, 4) לבנים לא היספאניים.

הפרעת קשב במבוגרים קשורה לליקויים בתפקוד הנוירו-כימי של רשתות עצביות חשובות במוח. הפונקציות הביצועיות שהן לקויות אצל אנשים עם הפרעת קשב אינן מיומנויות אשר ניתנות ללמידה או היבטים של כוח רצון. למעשה, אנשים עם הפרעת קשב יכולים להיות ממקדים וקשובים בנסיבות ספציפיות (בראון, 2005). לכן, אותם אנשים ורופאים יכולים להניח שאם האיש מסוגל להתמקד היטב בפעילויות ספציפיות מהם הוא נהנה, הוא יהיה מסוגל גם להתמקד במשימות אחרות שהוא מבין שהן חשובות. לפיכך, אף על פי שהפרעת קשב עלולה להיתפס כבעיה של כוח רצון, היא לא.

הדרכה ומתן מידע ללקוחות ולבני משפחותיהם על הסיבה להפרעת קשב, התסמינים שלה והטיפולים הזמינים הוא הכרחי (בראון, 2005). אם הלקוחות ובני משפחתם אינם יודעים את היכולות והמגבלות של טיפולים בהפרעת קשב, הם עלולים לפנות להתערבויות שעלולות להיות לא מועילות ואפילו מסוכנות, למשל לנסות להפחית את הליקויים של הפרעת קשב בעזרת טיפולים התנהגותיים או צמחיים אשר אינם מוכחים כיעילים לטיפול בהפרעה זו. חשוב לעזור ללקוחות להבין כיצד פועלות התרופות וכיצד יש להתאימן במינון ובתזמון כדי להפיק מהן את המרב האפשרי; תחת הדרכה ותמיכה מתאימה כזאת, ניתן לצפות בסבירות גדולה שהלקוחות ישתפו פעולה עם הרופאים שלהם ויעשו את הניסיונות של כיוונון עדין בכל הנוגע למינון התרופה ותזמון נטילתה ובכך להשיג את התגובה האופטימלית לטיפול. הדרכת יעילה תעזור גם ללקוחות ולקרוביהם להבדיל בין אמונות מוטעות ללא מוטעות או להתמודד בהצלחה עם רגשות שליליים וספקות שעלולים להיות להם בנוגע להפרעת קשב ולטיפול.

ו. תרופות שנעשה בהן שימוש בטיפול בהפרעת קשב

התרופות שמשתמשים בהן לטיפול בהפרעת קשב עברו מחקר נרחב והבטיחות שלהן מתועדת היטב (דודסון, 2005). על מרבית תופעות הלוואי הקשורות לתרופות אלו ניתן להתמודד ולהתגבר בקלות. תופעות הלוואי הקשורות לתרופות הממריצות הם על פי רוב זמניות וכוללות הפרעות עיכול קלות, כאבי ראש, שינויים בתיאבון וקשיים להירדם (בראון, 2005).

תרופות ממריצות הן אבן הפינה בטיפול בהפרעת קשב והן בדרך כלל יעילות בהפחתת התסמינים של הפרעת קשב במבוגרים כמו בילדים (בראון, 2005; דודסון, 2005). יעילותן על מבוגרים הודגמה לראשונה באמצעות תרופות ממריצות שהשפעתן מידית (short acting). בשנת 2001, ספנסר ועמיתיו דיווחו על שיפור משמעותי בכלל התסמינים של הפרעת קשב בקרב מבוגרים שנטלו מלחי אמפטמין מעורבים (אדרול, adderall) (ספנסר, 2001). החוקרים זיהו ירידה של 42% בסולם המדידה של התסמינים (ADHD rating scale). נוסף על כך, למספר גבוה יותר באופן משמעותי של מבוגרים שנטלו אדרול היה שיפור של לפחות 30% בהשוואה לאלו שנטלו פלסבו (70% לעומת 7%, P = .001).

התרופות המעוררות הניתנות בימים אלו על ידי רופאים לטיפול בהפרעת קשב כוללות מתילפנידאט (ריטלין) ואמפטמין (כלומר, מלחי אמפטמין מעורבים - אדרול) (פארון, 2004; וויסלר, 2005). אומנם, שתי תרופות אלו הם התרופות הנרשמות ביותר מבין התרופות המעוררות; אולם, שתי התרופות אינן ניתנות להחלפה ביניהן, קיימים הבדלים משמעותיים בתגובות האנשים להרכב הכימי, למינון ולמשך זמן השימוש בהן (דודסון, 2005). אם תרופה אחת מעוררת אינה מתאימה למטופל, יש לנסות את הסוג השני מכיוון שהוא יכול להיות יותר יעיל או שיהיו לו פחות תופעות לוואי.

באופן כללי, הסבירות שאדם עם הפרעת קשב יגיב היטב לטיפול עם אחת התרופות המעוררות היא כ- 80% (בראון, 2005). באופן אידיאלי, הטיפול התרופתי בהפרעת קשב אמור לספק ריסון הולם של התסמינים במהלך היום כולו (כלומר, בזמן העבודה, ביה"ס או בבית). בגלל הבדלים דקים בקרב אנשים עם הפרעת קשב לחלק מהם תהיה תגובה טובה יותר לתרופה מעוררת אחת מאשר לתרופות אחרות.
לרוע המזל, כיום, אין אמצעים אשר יעזרו לנבא מראש איזו תרופה הכי מתאימה ללקוח. בעקרון התרופות המעוררות הם ניתנות מתחילת הטיפול. הבחירה בין התרופות המעוררות (למשל בין ריטלין לאדרול) פתוח לדיון בין הרופא למטופל.

עבור חלק מהתרופות המעוררות קיימות תרופות בעלות מנגנון לשחרור מושהה. דהיינו שחרור החומר הפעיל מוארך ומבוקר. תרופות בשחרור מושהה מועדפות, מכיוון שהן מגדילות את הנוחות, והנכונות לקבל את הטיפול ולמלאות עד תום את הוראות הטיפול במיוחד בכל הנוגע לנטילת התרופה (דודסון, 2005).

היעילות והבטיחות של קפסולות (כמוסות) ריטלין בעלות שחרור מושהה במבוגרים עם הפרעת קשב נבחנו בקרב 221 לקוחות אשר נטלו את התרופה (במינונים של 20, 30 או 40 מ"ג) או פלסבו אחת ליום במשך חמישה שבועות. הערכת היעילות המרכזית היתה שינוי מקו הבסיס לנקודת סיום המחקר בציוני מדד הדרוג של הפרעת קשב ב- DSM-IV . לאחר חמישה שבועות, כל מינוני התרופות שנבחנו עלו באופן משמעותי על הפלסבו בשיפור הציון הכולל של מדד הדרוג של הפרעת קשב ב- DSM-IV, כאשר השיפור הגדול ביותר נצפה במינון הגבוה ביותר. לא נצפו בעיות בטיחות או סבילות (תופעות לוואי) בלתי צפויות (ספנסר, 2006).

דוגמא נוספת של תכשיר רפואי בעל שחרור מושהה אשר יעיל למבוגרים הוא דקסמתילפנידאט XR (פוקלין) (ספנסר, a2004, 2006).  דקסמתילפנידאט XR הפחיתה את דירוגי התסמינים של הפרעת קשב ב-36% עד 46% לעומת הפחתה של 21% עם פלסבו במהלך תקופה של חמישה שבועות אצל מבוגרים (בגילאים 18 עד 60 שנים). הדירוגים הממוצעים הופחתו ב 13.7, 13.4 ו 16.9 עבור מינונים של דקסמתילפנידאט XR במינונים של 20, 30 ו 40 מ"ג ליום, בהתאמה.

לאחרונה, נחקרה היעילות של פורמולת מתילפנידאט (ריטלין) דו-שלבית בשחרור רב-שכבתי בקרב 55 מבוגרים עם הפרעת קשב (ג'יין, 2007). ציוני ההתרשמות הקלינית הגלובלית (CGI) השתפרו באופן משמעותי בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הפלסבו. מתילפנידאט בשחרור רב-שכבתי נסבל באופן כללי היטב (ללא תופעות לוואי חמורות) וללא תגובות שליליות חמורות.

גם אמפטמינים (אדרול) בשחרור מושהה הודגמו כיעילים אצל מבוגרים. וויסלר ועמיתיו ערכו מחקר בן 4 שבועות בקרב 248 מבוגרים בגילאי 18 עד 76 שנים כדי לבחון את הקשר מינון ותגובה לגבי יעילות, בטיחות והימשכות הפעולה של מלחי אמפטמין מעורבים (אדרול) בשחרור מושהה במינונים של 20, 40 ו-60 מ"ג (וויסלר, 2006). נוסף על כך, בהשוואה לפלסבו, כל שלושת המינונים הניבו שיפור - ציונים נמוכים יותר באופן משמעותי במדד דרוג התסמינים של הפרעת קשב בן 18 הפריטים. תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היתה פה יבש (27.4%), אנורקסיה/תיאבון ירוד (25.5%), נדודי שינה (23.9%) וכאבי ראש (23.6%). רוב תופעות הלוואי היו מתונות בעוצמתן.

לאחרונה, פורסמו נתונים ממחקר שהרחיב את המחקר של וייסלר ועמיתיו על היעילות ארוכת הטווח של מלחי אמפטמין מעורבים בשחרור מושהה (בידרמן, 2005). המחקר בן 24 החודשים שנערך בקרב 223 מבוגרים עם הפרעת קשב מצא שהטיפול במלחי אמפטמין מעורבים בשחרור מושהה במינון של 20 מ"ג ליום במשך שבוע ולאחר מכן טיטרציה של עד 60 מ"ג, על פי רוב נסבל היטב (ללא תופעות לוואי רציניות) וסיפק הקלה ממושכת מהתסמינים.

לאחרונה, נחקרת בקרב מבוגרים היעילות הקלינית של פורמולות לשחרור מושהה - כולל מתילפנידאט בשחרור מושהה, מתילפנידאט בשחרור אוסמוטי (OROS), מלחי אמפטמין מעורבים ודקסמתילפנידאט בשחרור מושהה (פינדלינג, 2005; ג'יין, 2007; בידרמן, 2006; ספנסר, 2006; יוחה, 2006; ויגל, 2006; וייסלר, 2005).

פורמולת ה OROS של מתילפנידאט (דיטרנה - מדבקות רילטין) נחקרה הן בקרב ילדים והן בקרב מבוגרים (קוגהיל, 2006). דיטרנה היא מדבקה הספוגה במתילפנידט (הידוע בשמו המסחרי ריטלין). החומר נספג דרך העור למערכת הדם ופועל את פעולתו. מדביקים את המדבקה על איזורים מעוטי שיער, כגון בבטן, עכוז וכדומה. לפורמולה זו יש זמן תגובה מהיר (תוך שעה עד שעתיים) וזמן יעילות ממושך (בין 10 ל- 12 שעות) הודות למנגנון השחרור שלה. מדבקת מתילפנידאט הודגמה כיעילה עד 12 שעות במהלך זמן לבישתה (פלהאם, 2005). מדבקות אלו פותחו כדי לספק כיסוי ארוך טווח ומאידך מתן שליטה ובקרה טיפולית גדולה יותר. למדבקה על-עורית יש יותר שליטה ובקרה טיפולית מכיוון שניתן להסירה בכל זמן שהוא אם רוצים שההשפעה תיארך פחות זמן או אם מופיעות תופעות לוואי מאוחר יותר במהלך היום.

לאחרונה, התרופה בעלת זמן הפעולה הארוך ביותר שנחקרה אצל מבוגרים עם הפרעת קשב היא פורמולה חדשה של מלחי אמפטמין מעורבים, SPD465, אשר הודגמה כיעילה במשך 16 שעות (יוחה, 2006). מבוגרים עם הפרעת קשב צריכים במיוחד שהשפעת הטיפול תהיה ארוכה יותר בגלל המחויבויות שלהם במהלך היום והערב. במחקר בקרב 86 מבוגרים, מלחי אמפטמין מעורבים (במינון של 50/75 מ"ג כל בוקר) עלו באופן משמעותי על הפלסבו בכל פרקי הזמן (2-16 שעות) בציון הכולל של מדד ביצועי (PERMP) (סכום מספר בעיות המתמטיקה שענו עליהם נכונה). הציונים במדד הדיווח העצמי של התסמינים של הפרעת קשב והציונים ב ADHD-RS שחושבו ע"י הרופא עלו גם הם על הפלסבו בקבוצת הטיפול במלחים לעומת קבוצת בקרה 5.5, 11 -ו 16.5 שעות לאחר מתן התרופה.

אטומוקסטין (סטרטרה) היא התרופה הלא-מעוררת הראשונה שאושרה ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בהפרעת קשב בכלל, והיא התרופה הלא-מעוררת היחידה שאושרה לטיפול בהפרעת קשב במבוגרים (כריסטמן, 2004). תרופה זו שונה מהתרופות המעוררות בכך שהיא פועלת על מערכת הנוראפינפרין ולא על מערכת הדופמין, שהיא היעד המרכזי של תרופות מעוררות.
אטומוקסטין מעכבת את הספיגה חזרה של נוראפינפרין (norepinephrine reuptake inhibitor) במרווח הסינאפטי בן שני תאי עצב במוח. בכך היא מעלה את ריכוזו. כאשר הטיפול מתחיל עם אטומוקסטין, יש ליידע את המטופל שיעילותה לא תורגש עד לאחר שהוא ייטול את התרופה באופן קבוע במשך 4 עד 6 שבועות. אטומוקסטין שולטת ביעילות בתסמינים של הפרעת קשב במהלך היום עד לתוך הערב. בין תכונותיה האחרות נמנים סיכון מופחת לריבאונד (הפרעות המתרחשות עם תום השפעת התרופה) והיעדר סכנה לשימוש יתר.

שני מחקרים זהים העריכו את היעילות של אטומוקסטין (60 עד 120 מ"ג ליום בשתי מינונים במשך עשרה שבועות) אצל 280 ו-256 מבוגרים עם הפרעת קשב קלה עד חמורה, בהתאמה. הכלי המרכזי להערכה הראיון הדיאגנוסטי למבוגרים עם הפרעת קשב של קונור (מיכלסון, 2003). בכל אחד משני המחקרים, אטומוקסטין עלתה מבחינה סטטיסטית על הפלסבו בהפחתת תסמינים גם של חוסר קשב וגם של היפראקטיביות-אימפולסיביות. בשני המחקרים, פחות מ- 10% מהמבוגרים שנטלו אטומוקסטין לא המשיכו את הטיפול בגלל תופעות לוואי. באופן כללי, במחקרים קליניים על אטומוקסטין בקרב מבוגרים, תופעות הלוואי הנפוצות ביותר כללו יובש בפה, נדודי שינה, בחילה, תיאבון מופחת, בעיות בדרכי השתן, עצירות, הפרעות בזקפה, אימפוטנציה, ואורגזמות לא רגילות, סחרחורות, הפסקת הוסת, וליבידו מוגבר (כריסטמן, 2004).

סקירה עכשווית של מחקרים קליניים מבוקרים על ידי קבוצות ביקורת שנטלו פלסבו, אשר חקרו תרופות לא מעוררות ותרופות מעוררות שהשפעתן מיידית או לאחר זמן ממושך, המחישה שגם לתרופות מעוררות, המיידיות והלא מיידיות, יש השפעה גדולה יותר באופן משמעותי מאשר תרופות לא מעוררות (פארון, 2006). ניתוח של תוצאות מחקר בקרב 29 ילדים ומתבגרים הראה שמדת ההשפעה הממוצעת של תרופות מעוררות המיידיות והלא מיידיות גדול יותר באופן משמעותי מאשר תרופות לא מעוררות ואחרות (תרופות נוגדות דיכאון מסוימות).

חלק מהאנשים עם הפרעת קשב מפיקים תועלת מתרופות נוגדי דיכאון, במיוחד אלו מהסוג שאינו טריציקלי, כמו בופרופיון (בראון, 2005). גישות לא פרמקולוגיות כמו טיפול התנהגותי וקוגניטיבי יכולות גם הן לשחק תפקיד בטיפול בהפרעת קשב, בדרך כלל בשילוב טיפול תרופתי (פארון, 2006).

למרות שנוגדי דיכאון טריציקליים (בעלי מבנה כימי של שלושה טבעות) ושאינם טריציקליים אינם מאושרים ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בהפרעת קשב בנסיבות מסוימות רופא יכול לרשום נוגדי דיכאון לטיפול בהפרעת קשב. נוגדי דיכאון טריציקליים כמו למשל אימיפראמין (טופראניל) ודסיפראמין נמצאו יעילים בטיפול בהפרעת קשב במבוגרים; אולם, הם נקשרו לתופעות לוואי חמורות (עצירות, עלייה במשקל, שינויים בסימנים החיוניים וקצב אלקטרוקרדיוגרמי). נוסף על כך, מינון יתר הוא בעיה של נוגדי דיכאון טריציקליים, ודסיפראמין נקשר למוות פתאומי. כתוצאה מכך, נוגדי דיכאון טריציקליים ננטשו ואינם משמשים לטיפול בהפרעת קשב (וילנס, 2004).

בופרופיון (Bupropion), נוגד הדיכאון שאינו טריציקלי, הוא תרופה שאיננה מעוררת, אשר גם היא יכולה להיות יעילה בקרב מבוגרים עם הפרעת קשב (בראון, 2005). בופרופיון מסווגת כנוגד דיכאון, אבל יש לה מבנה כימי השונה באופן משמעותי מרוב התרופות האחרות בסיווג זה. בופרופיון פועלת באופן ישיר על מערכת הנוראפינפרין ובעקיפין על מערכת הדופמין.

במחקר קליני עכשווי במספר מרכזים קליניים, אשר כלל 162 מבוגרים עם קשב וריכוז, נחקרה פורמולה חד-יומית בשחרור ממושך של בופרופיון במינון של עד 450 מ"ג ליום (וילנס, 2005). היעילות העיקרית שנמצאה הייתה אחוז הפציינטים שהגיבו (בירידה של לפחות 30% במדד הדרוג של הפרעת קשב) בשבוע 8. בנקודת הסיום של המחקר (שבוע 8), 53% מהפציינטים הגיבו לבופרופיון, בהשוואה ל-31% שקיבלו פלסבו. בשבוע השני, הייתה אחוז גדול יותר באופן משמעותי של מגיבים לבופרופיון. בופרופיון הועיל ממושכות במהלך היום בהשוואה לפלסבו. התרופה הייתה בטוחה, ונסבלה היטב; היה שיעור נמוך של אנשים שהפסיקו ליטול את התרופה בגלל בעיות הקשורות לתרופה ולא היו תופעות לוואי חמורות או בלתי צפויות. אף על פי כן, תרופה זו לא מאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בהפרעת קשב.

ז. תופעות לוואי וסיכונים

מחקרים קליניים ומטה-ניתוחים הדגימו שלתרופות מעוררות ולתרופות לא מעוררות כמו אטומוקסטין יש פרופיל דומה של תופעות לוואי ושיעורים דומים של הפסקת נטילת התרופה בגלל תופעות הלוואי (גיבסון, 2006).

לתרופות מעוררות, תופעות הלוואי השכיחות באופן דומה הן למתילפנידאט והן לאמפטמינים כוללות עצבנות, נמנום, נדודי שינה, איבוד תאבון. תופעות אלו חולפות בדרך כלל תוך זמן קצר לאחר תקופת הסתגלות. תופעות לוואי אפשריות נוספות הינן: פריחה בעור, סרפדת (urticaria), רגישות-יתר, בחילה, הקאה, כאבי בטן, סחרחורת, רעד, כאב ראש, סחרחורת, טשטוש, חום, הזעה, יובש בפה, חוסר מנוחה, מצב רוח ירוד, שינויים בלחץ הדם ובדופק (הן עלייה והן ירידה), דיסקינזיה (אי-יכולת לבצע תנועות רצוניות), דפיקות לב חזקות ולא נעימות, דלקת גרון, הפרעה בקצב הלב, ואובדן משקל במהלך טיפול ממושך. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הקשורות לאטומוקסטין כוללות עצירות, יובש בפה, בחילה, שינה יתירה או נדודי שינה, סחרחורת, כאבי בטן, עלייה בלחץ הדם והדופק, ותיאבון מופחת או אובדן משקל.

אין להשתמש בתרופות בנשים הרות, למעט מקרים שהרופא הורה אחרת, או במניקות. ראה ברשימת הגורמים הידועים או חשודים כמזיקים לעוברים אשר פרסמה הוועדה הבינמשרדית לחומרים מסרטנים, מוטגנים וטרטוגנים בתאריך 24/9/2009. אין להשתמש בתרופות בחולים עם קצב לב לא סדיר או אנגינה חריפה (כאבים בחזה), פעילות יתר של בלוטת התריס (יתר-תריסיות), גלאוקומה (עליה בלחץ תו עיני), בחולים הסובלים ממתח, חרדה, חוסר מנוחה ואי שקט.
אין להשתמש בתרופות בחולים הסובלים מטיקים או אם אחד מבני משפחתם סובל מטיקים, בחולים עם תסמונת טורט, או אם ידוע על היסטוריה משפחתית של תסמונת טורט.

לתרופות שאושרו לטיפול בהפרעת קשב יש יתרונות אמיתיים לחולים רבים אך הן גם נושאות עמן סיכונים רציניים לחלק מן המטופלים. מדריכי התרופות נמסרים לחולים, למשפחות ולמטפלים כאשר ניתן הטיפול התרופתי. המדריכים מכילים מידע לחולים - המאושר על-ידי ה-FDA - שיכול לסייע במניעת אירועים רציניים חמורים. חולים המטופלים בתרופות להפרעת קשב צריכים לקרוא את המידע הנמסר במדריכי התרופות לפני שהם נוטלים את התרופות ולשוחח עם הרופאים במידה ויש להם שאלות או חששות כלשהם.

תרופות רבות שמשתמשים בהן לטיפול בהפרעת קשב כולל: מתילפנידאט, אמפטמינים, בופרופיון, דסיפראמין ואטומוקסטין - יכולות להשפיע על קצב הלב, לחץ הדם או שניהם. יש לדון בהיסטוריה של מומים בלב אצל המטופלים ובני המשפחה הקרובים (מוות פתאומי, לקות-קצב) לפני תחילת הטיפול (ווילנס, 2006).

ארגון התרופות והמזון האמריקאי (FDA) סקר דוחות על אירועים קרדיו-וסקולריים (לב וכלי דם) רציניים חמורים אצל חולים הנוטלים מינונים רגילים של תרופות להפרעת קשב וגילה דיווחים על מוות פתאומי אצל חולים עם בעיות לב נסתרות או מומים, ודיווחים על מקרי שבץ והתקפי לב אצל בוגרים עם גורמי סיכון מסויימים.

סקירה נוספת של ארגון התרופות והמזון האמריקאי לגבי תרופות להפרעת קשב גילתה עלייה קלה בסיכון (כ-1 ל-1,000) לאירועים פסיכיאטרים חמורים הקשורים לתרופה, כמו שמיעת קולות, תחושה של חשדנות ללא סיבה נראית לעין, או מצב של מאניה גם אצל חולים שלא סבלו מבעיות פסיכיאטריות קודם לכן.

לכן ארגון התרופות והמזון האמריקאי ממליץ כי ילדים, מתבגרים, או בוגרים השוקלים טיפול בתרופות להפרעת קשב, ידונו עם הרופא או המטפל המקצועי על פיתוח תוכנית טיפולים שתכלול בחינה קפדנית של ההיסטוריה הרפואית והערכת המצב העכשווי, במיוחד בעיות קרדיווסקולריות ופסיכיאטריות, כולל הערכה של בעיות כאלו בהיסטוריה המשפחתית. את הטיוטא למדריכי התרופות לחולים לכל מוצר ניתן למצוא באתר של ארגון התרופות והמזון האמריקאי.

ח. קביעת המינון בהתייחס לתופעות הלוואי

אנשים עם הפרעת קשב אשר מקבלים מינון של תרופה מעוררת שהוא גבוה יותר מדי מסתכנים בהתנסות שלילית של מספר תסמינים בזמן שהתרופה פעילה, כולל רגשות או מעשים מלווים במתח והתרגשות מופרזים, חרדה, עצבנות, או רגש קהה והצגת חזות חמורה, כאילו שאיבדו את החיוניות והמרץ שלהם (בראון, 2005). כאשר תסמינים אלו מתרחשים זמן קצר לאחר שהתרופה המעוררת ניטלה וממשיכים עד הזמן שבו השפעתה אמורה להתפוגג, סביר שהמינון של התרופה גבוה מדי ויש להפחיתו. אם מינון נמוך יותר של התרופה אינו מקל על התסמינים הסוררים, יש להחליף לתרופה אחרת.

אם התסמינים הלא נעימים אינם מתפתחים כשהשפעת התרופה בשיאה, אבל מתפרצים כאשר השפעת התרופה אמורה להתפוגג, תגובת ריבאונד היא כפי הנראה הסיבה לבעיה. תגובות ריבאונד מתרחשות על פי רוב כאשר רמת התרופה צונחת מהר מדי והשפעת התרופה מתפוגגת. בדרך כלל בעיה זו ניתנת למניעה באמצעות מתן מינון קטן של תרופה מעוררת בשחרור מיידי זמן קצר לפני שמתחילה תגובת הריבאונד (בראון, 2005).

מספר סימנים מזהירים מפני מינון נמוך מדי ואלו הם: עייפות ניכרת, אפתיות, ריכוז נמוך, התרופות מתפוגגת טרם הזמן הקצוב לה. מספר מחקרים מראים שהרופאים נותנים מינונים הנמוכים מאלו הניתנים במחקרים.

ט. טיפול התנהגותי-קוגניטיבי

טיפול התנהגותי-קוגניטיבי אינו מתאים לכל המבוגרים עם הפרעת קשב, אבל יכול להועיל לחלקם (בראון, 2005). באופן כללי, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי מומלץ למבוגרים עם הפרעת קשב, המקפידים ומתמידים עם הטיפול התרופתי, אבל עדיין חווים תסמינים משמעותיים מבחינה קלינית (ספרן, 2005). טיפול התנהגותי-קוגניטיבי על פי רוב אינו יעיל בהפחתת התסמינים של הפרעת קשב ללא הטיפול בתרופות (וילנס 2004; בראון, 2005).

למרות שמחקרים על שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפיה הם מצומצמים בקרב אוכלוסיית המבוגרים עם הפרעת קשב, שני מחקרים עכשוויים מדווחים שטיפול משולב יעיל ובר-ביצוע (רושטיין, 2006; ספרן, 2005).

מחקר שנערך בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה כלל 43 מבוגרים שעברו הערכה דיאגנוסטית מובנית להפרעת קשב והשלימו 6 חודשים של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי בשילוב מלחי אמפטמין מעורבים (אדרול) במינון של 20 מ"ג פעמיים ביום. תוצאות הטיפול הוערכו באמצעות השוואת מדדים של תסמינים של הפרעת קשב לפני תחילת המחקר ואחריו, של תסמינים של התחלואה הנילוות לסוגיה, ושל דרוג התפקוד הכללי. הטיפול המשולב נקשר לשיפורים משמעותיים בכל המדדים הקליניים גם למספר מדדים של חומרת התסמינים של הפרעת קשב וגם למדדים קליניים של התפקוד הכללי, נוסף על שיפור בתסמיני דיכאון בהשוואה לתחילת המחקר.

מחקר נוסף, שנערך בביה"ס לרפואה של הארוורד, כלל 31 מבוגרים עם הפרעת קשב שיוצבו בעזרת תרופות. הנחקרים חולקו באקראי לקבוצה אשר קיבלה טיפול התנהגותי-קוגניטיבי נוסף על הטיפול התרופתי, ולקבוצה אשר המשיכה אך ורק בטיפול התרופתי. הערכות קליניות כללו את חומרת הפרעת הקשב וגם חרדה ודיכאון הנילוות אליה, שדורגו ע"י מעריך עצמאי ובאמצעות דיווח עצמי. נמצא שלנחקרים בקבוצת הטיפול המשולב היו פחות תסמינים של הפרעת קשב, ופחות חרדה ודיכאון מאשר אלו בקבוצת הטיפול התרופתי בלבד. שיעור התגובה הכולל היה 56% בקרב אלו שקיבלו טיפול התנהגותי-קוגניטיבי בהשוואה ל-13% בקרב אלו שהמשיכו רק את הטיפול התרופתי (ספרן, 2005).

י. התאמות סביבתיות

ישנם מבוגרים עם הפרעת קשב אשר ממשיכים להיתקל בבעיות במקום העבודה או בבית למרות טיפול הולם; לאחרים אולי אין גישה או שאינם מסוגלים להמשיך בטיפול. עבור אנשים כאלו, חוק השיקום משנת 1973 וחוק האמריקנים עם הנכויות משנת 1990 (חוקים אמריקנים שנועדו למנוע הפליה של אנשים עם מוגבלויות) מספקים הגנות והתאמות במוסדות לימוד ובמקומות עבודה. ההתאמה הנפוצה ביותר עבור אנשים עם הפרעת קשב היא זמן ממושך יותר להשלמת משימות במקום העבודה. התאמה נוספת היא מציאת מסגרת עבודה שבה גירויים חיצוניים מצומצמים למינימום; למשל, במקום שבו יש פחות אנשים ופחות רעש.

מבוגרים רבים עם הפרעת קשב מוצאים שזה יעיל לשאת עמם פנקס קטן שבו הם יכולים לרשום פריטים שהם צריכים לזכור או לערוך בו רשימה של המשימות שעליהם לבצע. אחרים מנצלים ארגוניות או מחשבי כף יד כדי לעזור להם לעקוב אחר ביצוע המשימות המוטלות עליהם ולפקח על הפגישות הצפויות להם.
כלים כאלו יכולים גם לשמש להגדלת הפרודוקטיביות (הפריון והיעילות) ולהפחתת החרדה בקרב אנשים עם הפרעת קשב (בראון, 2005).

יא. מקורות באנגלית

  1. Adler LA. Clinical presentations of adult patients with ADHD. J Clin Psychiatry. 2004;65:8-
    11.
  2. Adler L, Kessler RC, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS v1.1), 2004. Available at: http://www.med.nyu.edu/psych/assets/adhdscreen18.pdf.
  3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. ed 4, Text Revision. Washington, DC:
  4. American Psychiatric Association; 2000. Amphetamine [prescribing information]. Florence, Ky: Shire US, Inc; 2006.
  5. Anderson VR, Scott LJ. Methylphenidate transdermal system: In attention-deficit hyperactivity disorder in children. Drugs. 2006;66:1117-1126.
  6. Atomoxetine [prescribing information]. Indianapolis, Ind: Eli Lilly and Company; 2006
  7. Biederman J, Faraone SV, Mick E, et al. Clinical correlates of ADHD in females: findings from a large group of girls ascertained from pediatric and psychiatric referral sources. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:966-975.
  8. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry. 2000;157:816-818.
  9. Biederman J, Spencer T, Wilens T. Evidence-based pharmacotherapy for attention-deficit hyperactivity disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2004;7:77-97.
  10. Biederman J, Spencer TJ, Wilens TE, et al. Long-term safety and effectiveness of mixed amphetamine salts extended release in adults with ADHD. CNS Spectr. 2005;10:16-25.
  11. Biederman J, Mick E, Surman C, et al. A randomized, placebo-controlled trial of OROS methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2006;59:829-835.
  12. Brown TE. Attention Deficit Disorder Scales for Adolescents and Adults: Manual. San Antonio, Tex: Psychological Corporation; 1996.
  13. Conners CK, Erhardt D, Sparrow E. Conners' Adult ADHD Rating Scales. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems; 1999.
  14. Dodson WW. Pharmacotherapy of adult ADHD. J Clin Psychol. 2005;61:589-606
  15. Faraone SV. Genetics of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004a;27:303-321.
  16. Faraone SV, Spencer T, Aleardi M, et al. Meta-analysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult attention-deficit hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004b;24:24-29.
  17. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57:1313-1323.
  18. Faraone S, Biederman J, Spencer T, et al. Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late onset and subthreshold diagnoses valid? Am J Psychiatry. 2006a;163:1720-1729.
  19. Faraone SV, Spencer TJ. Comparing the efficacy of medications for ADHD using meta-analysis. Presented at the 159th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; Toronto, Ontario, Canada; May 24, 2006b.
  20. Findling RL, Lopez FA. The effects of transdermal methylphenidate with reference to OROS methylphenidate in ADHD. Poster presented at the 52nd Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; Toronto, Ontario, Canada; October 20, 2005.
  21. Gibson AP, Bettinger TL, Patel NC, et al. Atomoxetine versus stimulants for treatment of
    attention deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother. 2006;40:1134-1142.
  22. Jain U, Hechtman L, Weiss M, et al. Efficacy of novel biphasic controlled-release methylphenidate formula in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry. 2007;68:268-277.
  23. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
  24. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:1948-1956.
  25. Methylphenidate hydrochloride [prescribing information]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceutical Corporation; 2006.
  26. Michelson D, Adler L, Spencer T, et al. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry. 2003;53:112-120.
  27. Murphy P, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed drivers: implications for clinical diagnosis. J Atten Disord. 1996;1:147-162.
  28. Pelham WE Jr, Manos MJ, Ezzell CE, et al. A dose-ranging study of a methylphenidate transdermal system in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:522-529.
  29. Rostain AL, Ramsay JR. A combined treatment approach for adults with ADHD -- results of an open study of 43 patients. J Atten Disord. 2006;10:150-159.
  30. Safren SA, Otto NW, Sprich S, et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther. 2005;43:831-842.
  31. Shalev L, Tsal, Y & Mevorach C. Computerized progressive attentional training (CPAT) program: effective direct intervention for children with ADHD. Child Neuropsychol. 2007 Jul;13(4):382-8.
  32. Spencer TJ, Biederman J, Wilens TE, et al. Efficacy of a mixed amphetamine salts compound in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 2001;142:547-552.
  33. Spencer TJ, Kim S, Jiang H. Efficacy of dexmethylphenidate extended release capsules in adults with ADHD. Presented at the 157th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, New York, NY; May 1-6, 2004a.
  34. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Nonstimulant treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004b;27:373-383.
  35. Spencer T. A double-blind, 6-month study of methylphenidate in adults with ADHD. Poster presented at the 2006 American Psychiatric Association Annual Meeting. Toronto, Canada; May 20-25, 2006a.
  36. Spencer TJ, Adler LA, McGough JJ, et al. Adult ADHD Research Group. Efficacy and safety of dexmethylphenidate extended-release capsules in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2006b [epub ahead of print].
  37. Vohs KD, Baumeister RF, Ciarocco NJ. Self-regulation and self-presentation: regulatory resource depletion impairs impression management and effortful self-presentation depletes regulatory resources. J Pers Soc Psychol.2005;88:632-657.
  38. Weisler RH. Safety, efficacy and extended duration of action of mixed amphetamine salts extended-release capsules for the treatment of ADHD. Expert Opin Pharmacother. 2005a;6:1003-1018.
  39. Weisler RH, Biederman J, Spencer TJ, et al. Long-term cardiovascular effects of mixed amphetamine salts extended release in adults with ADHD. CNS Spectr. 2005b;10(12 suppl 20):35-43.
  40. Weisler RH, Biederman J, Spencer TJ, et al. Mixed amphetamine salts extended release in the treatment of adult ADHD: a randomized, controlled trial. CNS Spectr. 2006;11:625-639.
  41. Wigal T, Golarz H, Silverberg A, et al. SPD465 Duration of Effect: A prospective, Double-Blind, Crossover Study. Presented the 19th Annual US Psychiatric & Mental Health Congress. New Orleans, La; November 16, 2006.
  42. Wilens TE. Drug therapy for adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Drugs 2003;63(22):2395-2411.
  43. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. JAMA 2004;292(5)619-623.
  44. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, et al. Bupropion XL in adults with attention deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005a;57:793-801.
  45. Wilens TE, Hammerness PG, Biederman J, et al. Blood pressure changes associated with medication treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2005c;66:253-259.
  46. Wilens TE, Zusman RM, Hammerness PG, et al. An open-label study of the tolerability of mixed amphetamine salts in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and treated primary essential hypertension. J Clin Psychiatry. 2006;67:696-702.
  47. Youcha SH, Shojaei A, Ermer JC, et al. Pharmacokinetic evaluation of SPD465, a novel long-acting mixed amphetamine salts extended-release formulation. Presented the 19th Annual U.S. Psychiatric & Mental Health Congress. New Orleans, LA; November 16, 2006.
הדפסה
הוספת תגובה
תגובות
סגור הכל | פתח הכל
1.
שאלה
ה   28.12.13 | 16:16

המומחים והארגונים הנבחרים

חנה אלג‘ם
אני בעלת נסיון רב בשיפור, ייעול ומיקסום תוצאות לעמותה, מפעילות גיוס המשאבים המתבצעת בה. אני מציעה לחלוק את הידע שצברתי עם עמותות...
נשיא טכנולוגיות
נשיא טכנולוגיות הינה מכללה ותיקה, אמינה ומקצועית, הפועלת משנת 1988. למכללה ניסיון רב בתחום ההכשרה המקצועית בתחומים כגון לימודי...
מרופין לקריירה
מיזם חדשני וייחודי - להכשרה על תיכונית לסטודנטים לקויי למידה

תורמי התוכן הגדולים

שירי בן-ארצי
מאמנת רפואית ומלווה לחולים כרוניים ואנשים שהמתמודדים עם משברים רפואיים. תומכת בהליכי ריפוי מטראומה, פוסט טראומה (PTSD)...
ד"ר ירדן לוינסקי
רופא מומחה בפסיכיאטריה. משמש כרופא בכיר בחטיבה הפסיכיאטרית בבי"ח שיבא, במרפאת המבוגרים. בין השאר עובד במרפאה המתמחה בטיפול...

כלים ומידע נוסף

מילון מונחים

לא פעיל זמנית. מצאת ביטוי שאינך מבין עד הסוף? לרשותך באתר מילון מונחים מפורט.

אינדקס

מאגר המומחים ובעלי המקצוע המלא ביותר במקום אחד.

עצות שימושיות

אתה לא הראשון - קבל עצה מבעל ניסיון!

יומן אירועים

היה הראשון להתעדכן על אירועים קרובים.

פרסם אצלנו

קהל יעד מפולח ועוד יתרונות בלעדיים. טלפן עכשיו!

הצטרפו למועדון לקוחות

זה חינם! לחץ כאן והירשם למועדון לקבלת הטבות.

גלרייה

תמונות מפעילות הגופים השונים

קניות

צא למסע קניות בלי לעזוב את המחשב...

שותפים לדרך

קרא עוד על השותפים לחזון שלנו

קהילות
תחומי עניין נבחרים
חיפושים
פופולריים
פורומים
ארגונים ומומחים
בלוגים נבחרים
ארגונים חברתיים
נותני חסות ושותפים
סגור חלון
שלח הודעה
סגור חלון
סגור חלון
כניסה לאתר

לכניסה לאתר יש להזין כתובת מייל וסיסמא:

זכור אותי
התחבר
סגור חלון
תזכורת
משתמש רשום
תזכורת
סגור חלון
דווח על תוכן פוגעני
סגור חלון