יעוץ פסיכולוגי בצ
המומחים של אביליקו
עבודה נגישה
אהבה בלי מגבלות
המדריך לחופשה נגישה

תביעה גמלת סיעוד בביטוח הלאומי


ehudfai מתוך הבלוג של ehudfai



אדם אשר הגיע לגיל פרישה, גר בביתו וזקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות,  זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי גמלת סיעוד. ישנן 6 רמות זכאות שונות לגמלה, בהתאם למצבו של המבוטח, כאשר ניתן לקבלה בכסף, בשירותי סיעוד או בשילוב של השניים. 

זכאות לגמלת סיעוד

המוסד לביטוח לאומי קבע 5 תנאים לזכאות לגמלת סיעוד, שעליו המבוטח לעמוד בהם על במסגרת תביעה לגמלת סיעוד:

התנאי הראשון הוא כי על המבוטח להיות תושב ישראל וכי הוא הגיע לגיל פרישה. 

התנאי השני מתייחס למבחן הכנסה המשפיע על גובה הגמלה, כאשר ברמת הכנסה מסוימת תופחת הגמלה ב50% ומעל רף שכר מסוים תישלל הזכאות לגמלה באופן מוחלט. 

התנאי השלישי הוא כי המבוטח זקוק לסיוע בביצוע פעולות היום יום (כגון רחצה, לבישה, אכילה) או כי הוא זקוק להשגחה בביתו למען בטיחותו. 

תנאי הזכאות הרביעי הנו כי המבוטח גר בביתו או בדיור מוגן. כאשר המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, יהיה הוא זכאי לגמלה רק אם שוהה הוא במחלקה לעצמאיים או לתשושים, אלא אם רוב הוצאות האחזקה ממומנות על ידי גוף ציבורי. 

התנאי החמישי מתייחס לקבלת קצבאות אחרות והשפעתן על הזכאות. כך למשל, אם המבוטח מקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים מביטוח לאומי יצטרך לבחור בינה לבין גמלת הסיעוד.

הגשת התביעה

בדומה לכל זכות אחרת שאנו רוצים לקבל מביטוח לאומי, גם תביעות סיעוד לצורך קבלת גמלת סיעוד מותנית בהגשת תביעה לסניף הביטוח הלאומי אליו שייך המבוטח. תביעה זו צריכה להיות  מוגשת על גבי הטופס המיועד לכך, אליו יש לצרף מסמכים רפואיים עדכניים ואישורי הכנסות.

אמנם, ניתן להגיש את התביעה באופן עצמאי, אך מומלץ לעשות כן באמצעות עורך דין, מדוע? ראשית, לעורך הדין הידע והניסיון לאגד את התיעוד הרפואי הרלוונטי אשר על בסיסו תתקבל החלטה בדבר הזכאות לגמלה. שנית, ככל והוחלט לבצע בדיקת תפקוד למבוטח, עורך הדין יכינו לכך, על מנת שתוצאות הבדיקה ישקפו בצורה נאמנה את מצבו. כמו כן, בעת הצורך, יוכל עורך הדין לטפל בהליך הערעור, כפי שיוסבר להלן. 

ערעור

במקרה שבו תביעה לגמלת סיעוד נדחתה, או שרמת הזכאות שנקבעה למבוטח נמוכה ואינה משקפת את מצבו (כאמור מעלה, ישנן 6 רמות זכאות), ניתן להגיש ערעור לאחד משני גורמים: לוועדה מייעצת או לבית הדין לעבודה. 

הוועדה המייעצת מורכבת מרופא ואחות שאינם עובדי הביטוח הלאומי והערעור אליה יוגש תוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה על ההחלטה. לבית הדין לעבודה, ניתן לערער תוך 12 חודשים. מטבע הדברים, זקוק המבוטח לעורך דין בעניין זה, הן לשם הכנת הערעור עצמו וכתיבת נימוקים ענייניים ורלוונטיים, והן לשם ייצוג המבוטח בפני הוועדה או בית הדין על מנת להגדיל את הסיכוי לקבלתו.

תביעת סיעוד - חברת ביטוח

מן האמור לעיל אנו מבינים כי קבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי מותנית בתנאים שונים. כמו כן, שיעורה אינו גבוה ולרוב לא יכסה את כל עלויות הטיפול הרפואי. 

משום כך, אנשים רבים בוחרים לעשות ביטוח סיעודי נוסף, באחת מחברות הביטוח. אז, כאשר יגיע המבוטח למצב סיעודי מזכה, בהתאם לתנאי הפוליסה, יהיה הוא זכאי לקצבה חודשית אשר תאפשר מימון מלא של העלויות הרפואיות. 

האם יש צורך בעורך דין לשם הגשת תביעת סיעוד לחברת ביטוח? במרבית המקרים התשובה לכך חיובית, וכאן חשיבות הדבר אף רבה יותר היות שחברות הביטוח אינן ממהרות לשלם את התגמולים ומרבות לדחות את התביעות המוגשות להן, לא פעם שלא בצדק. ייצוג משפטי מקצועי יגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת התביעה וככל והמבוטח קיבל מכתב דחייה, עורך הדין יפעל לשנות את החלטתה של חברת הביטוח ולחילופין, יגיש תביעה נגדה תביעה לבית המשפט. 

מאמר זה נכתב על-ידי עו"ד אהוד פאי, העוסק בתביעות כנגד חברות ביטוח.

*אין באמור לעיל בכדי להוות ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


תגובות
אין תגובות לפוסט

למעלה