קהילת בריאות הנפש - ממ"נ


נושאים נבחרים בקהילה

יעוץ פסיכולוגי בצ
המומחים של אביליקו
עבודה נגישה
אהבה בלי מגבלות
המדריך לחופשה נגישה


טיפול ושיקום - הילכו שניהם יחד?


Outreach מתוך הבלוג של Outreach



בשתי זירות אינטרנטיות מתקיים בימים אלו דיון מעניין ומעמיק תחת הכותרת:
׳טיפול ושיקום – האם ילכו יחדיו?׳.
השאלה היא למעשה האם במסגרת של טיפול (פסיכותרפיה) קונבנציונאלית, כאשר עולה צורך בתהליכים של שיקום פסיכיאטרי (כמו מילוי טפסים והגשתם לוועדת סל שיקום), האם נכון שהמטפל האינדיבידואלי עצמו יעשה אותם או שיפנה למישהו אחר. הזירות המדוברות הן פורומים שוקקים ורבי משתתפים של אנשי מקצוע שונים מתחום בריאות הנפש והדיון נפתח ע״י פסיכולוג קליני בכיר העובד במרפאה ציבורית בה מתלבטים בנוגע לשאלה זו ומבקש לשמוע פרספקטיבות נוספות.
אנחנו ב- Outreach שותפים לדיון כיוון שהוא נוגע בליבת העשייה שלנו. אנשי הצוות שלנו מטפלים באנשים הזקוקים לכך בבתיהם, נחשפים למציאות חייהם ומסייעים בהתמודדות עם האתגרים שבה, ולצד זה מקיימים תהליכי טיפול תוך נפשיים מעמיקים. למעשה זהו מודל ייחודי המשלב טיפול ושיקום, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית, מציאות חיצונית ופנימית ועוד, ושואב השראה ממודלים קיימים בעולם ותאורטיקנים מפורסמים.
מטעמי שמירה על פרטיות המטפלים השותפים לפורומים, לא נחשוף כאן עמדות של משתתפים ספציפיים, אולם התגובות נעות בין עמדה הגורסת שההפרדה בין טיפול (פסיכותרפיה) לבין שיקום היא חשובה והכרחית וכי ערבוב של שני התחומים ׳מלכלך׳ את שניהם, לבין עמדות נחרצות הפוכות הגורסות שהפיצול בין שני התחומים הוא שמזיק, גם למטופל עצמו וגם לקהילה המקצועית.
שני הצדדים תומכים את דבריהם בדוגמאות קליניות, תאוריות, מחקרים וניסיון. מרתק.
נשתף בחלקים רק מתוך התגובות שלנו בדיון, כמצדדים בעמדה השנייה:
...׳ הפיצול בין טיפול ושיקום (הדומה לפיצול בין עיסוק בעולם פנימי למציאות חיצונית) קיים כמובן לא רק בישראל. בעולם נעשו ניסיונות מעניינים לגשר בין עולמות הטיפול והשיקום בעיקר דרך מודלים של ניהול מקרה אשר התפתחו בארה״ב כבר מאז שנות ה-60 והתפשטו לעולם.
המודלים הראשוניים (ברוח הפיצול..) היו מנהלי מקרה מתווכים (broker) שלא נדרשו להיות אנשי טיפול וסייעו לאנשים בחיבור לשירותים שונים, ביניהם טיפול. בהמשך הסתבר כי אין די בתיווך מסוג זה והתברר (המובן מאליו?) שטיב היחסים בין מנהלי המקרה למתמודדים הינו גורם מרכזי להצלחת ההתערבויות וכולל את כל ההיבטים הטיפוליים של קשר בפסיכותרפיה, כולל טרנספרנס ועוד. התובנה הזו הובילה (ברוח השילוב..) לפיתוח של מודל מנהל המקרה הקליני המשלב פרספקטיבות פסיכולוגיות וסביבתיות, באמצעות איש מקצוע שאם תרצו הוא איש שיקום וטיפול גם יחד, המוביל תהליכים שיקומיים וגם טיפוליים. המודל הזה הלם תפיסה שעלתה גם כאן בדיון, לפיה מטפלים אינדיבידואליים הם אשר אמורים למלא את מרבית החובות של מנהל מקרה (כולל היבטים שיקומיים) באופן שגרתי כחלק מהתפקיד שלהם. הקשרים היציבים שלהם עם המטופלים והמיומנויות שלהם להתמודד עם נושאים רגשיים שעולים, מציבים אותם בעמדה הנוחה ביותר לשם כך (ראו למשל Lamb, 1980). ואולם, היישום של המודל נכשל, התברר כי מרבית המטפלים בעלי רמה גבוהה של כישורים קליניים אינם מעוניינים ו/או אין להם את הזמן או היכולת לבצע את הפעולות הבסיסיות של מנהל המקרה (ראו sullivan & Rapp, 2002). מודלים נוספים שהתפתחו וקיבלו מעמד של טיפולים מבוססי ראיות הם מודלים צוותיים רב מקצועיים של טיפול אינטנסיבי בקהילה (המפורסם שבהם: Act- Assertive Community Treatment), ואלו נפוצו בעולם והוכחו כיעילים בהפחתת ימי אשפוז (ראו Mueser et.al, 1998). מודלים אלו פועלים בד״כ באוריינטציה פסיכיאטרית עם דגש שיקומי, ומציעים יחסית מעט התערבויות טיפוליות כמו פסיכותרפיה, אולם עדיין מדובר במתן מענה משולב של טיפול ושיקום, המאפשר שמירה על רצף טיפולי׳
...׳ הדוגמא המפורסמת ביותר של איש טיפול אשר עסק גם בעניינים מציאותיים שיכולים להיחשב ׳שיקומיים׳ היא של וויניקוט (ראו אצל 1990 Kanter), אשר ראה בטיפול במטופלים קשים מקבילה לטיפול האימהי ולהחזקה שעל הסביבה לספק. הוא לא היסס לצאת מהקליניקה אל בתים ובתי חולים, לסייע למטופלים בעניינים קונקרטיים ועוד. {אנקדוטה מעניינת היא כי רבות מהתובנות של וויניקוט בנוגע לחיבור בין פסיכואנליזה לעבודה סוציאלית, צמחו כפי הנראה מתוך עבודתו המשותפת עם אשתו, קלייר וויניקוט – עובדת סוציאלית במקצועה}
דוגמא מעניינת נוספת מגיעה מבולאס, במיוחד בספרו משנת 2012 Catch Them Before They Fall: Psychoanalysis of Breakdown (2012) . הספר עוסק במצבי משבר, או ליתר דיוק באופן בו בולאס עובד לפני ובמהלך משברים עם מטופלים שנמצאים אצלו באנליזות. בולאס רואה במשברים הזדמנות להציג את הסלף בפני האחר ולזכות בהבנה, ומאמין שאם מטפלים במשר בזמן וכראוי, יש בו פוטנציאל טרנספורמטיבי (breakthrough ולא breakdown).
בהמשך לתפיסתו המוכרת, הוא טוען שכדי למקסם את הפוטנציאל שבמשבר, דרוש טיפול פסיכואנליטי אינטנסיבי, ומפנה לשם כך לפעמים ימים שלמים ברצף (!) עבור המטופלים.
וכאמור, הוא מאמין שבמצבים אלו דרוש צוות, ודרושה עזרה בהתמודדות עם מציאות החיים הקונקרטית. הוא כמובן לא עושה את הכל בעצמו אבל בהחלט מתערב במציאות הקונקרטית. למשל: במצבים מסוימיםהוא מארגן הסעות לפגישות ובחזרה מהן בעזרת נהג שעובד איתו. הוא יוצר בעצמו קשר עם רופאים (פסיכיאטר, רופא משפחה) ומתאם למטופל מפגשים עמם. הוא בוחן את המצב התעסוקתי של המטופלים ומעודד אותם לעבוד בזמן המשבר כדי לתמוך בכוחות האגו. הוא דואג לאנשים שילכו לבית המטופל כדי לסייע לטפל בדירה המוזנחת ועוד..
האם פעולות מהסוג הזה לא הופכות אותו בפועל למנהל מקרה? האם הוא עדיין עוסק רק במרחב של פנטזיות המתקיים בחדר אטום? האם הוא עושה פסיכותרפיה ׳נקיה׳ (whatever that means)? או אולי מצליח לשלב בין העולם הפנימי לחיצוני, בלי לוותר על העמדה האנליטית שלו? האם אין כאן הליכה יחד של טיפול ושיקום (בהובלה של הטיפול)? והאם היא לא תורמת מאוד למטופלים שלו? אגב, בולאס עצמו מציין שבעשרות השנים בהן הוא מיישם את הגישה הזו, הוא לא נאלץ להפנות אף אחד מהמטופלים שלו שעברו משברים לאשפוז..
כלומר, יש כאן דוגמא, שמתאימה לפחות לחלק מהמטופלים במצבים מסוימים, של ניהול מקרה קליני מתוך עמדה פסיכואנליטית, בסיוע של שותפים כמובן, תוך מעורבות רבה במציאות.
וכמובן, השאלה על אילו מטופלים אנחנו מדברים היא קריטית. מובן כי תהליכים שיקומיים משמעותיים עוברים בעיקר הסובלים מתחלואה נפשית קשה. חלקם מתמודדים בזמן ההתערבויות שלנו עם מצוקות אדירות. בעמל רב אנחנו מצליחים (לפעמים) ליצור עמם קשר של אמון, (לעיתים אחרי אכזבות רבות מספור שלהם מקשרים), יוצרים עמם ברית טיפולית ובשאיפה מסייעים לתקן במעט את הקושי שלהם ביצירה ושימור קשרים. אם נרצה להיעזר כאן בעוד אוריינטציה תאורטית שנראית מתאימה, אפשר לפנות לבולבי ותאוריית ההיקשרות. בולבי האמין שמערכת ההיקשרות פעילה כל החיים ובאה לידי ביטוי דרך רגשות, מחשבות והתנהגויות של חיפוש תמיכה. אנשי טיפול יכולים להיהפך לדמויות היקשרות המסייעות לייצר תיקון מסויים לחוויות היקשרות מוקדמות, ולהיהפך לבסיס בטוח עבור המטופלים.
האם זה יהיה נכון, אחרי שהגענו בתוך קשר טיפולי למקום הבינאישי הזה בעמל רב, דווקא כשהמטופל עומד לעשות צעד גדול ומפחיד בכיוון של החלמה (למשל מילוי טפסים של סל שיקום), האם דווקא אז נכון להגיד- ׳סליחה בזה אני לא מטפל, תעבור לחדר ליד ותפגוש את פלוני׳...? לדעתנו יש בכך בעייתיות רבה לפחות עבור חלק מהמטופלים...
ברוח הקלינאים והתאורטיקנים הענקים האלו אפשר אולי לסכם ולומר כי דרושים מאמצים נוספים, לבניית גשרים אשר יוסיפו ויצמצמו את הפערים הקיימים בין תיאוריות, פרקטיקות, שיטות עבודה ואופני חשיבה מפוצלים באקדמיה ובשדה. כשם שנפש האדם היא רב מימדית ופועלת כמכונה מופלאה במספר רב של מישורים בו זמנית, גם הטיפול בה – ובמיוחד במצבי המשבר הקיצוניים ביותר שלה – צריך להיות שלם, מקיף ואינטגרטיבי.
לקריאה נוספת:
Bollas, C., & Bollas, S. (2012). Catch them before they fall: The psychoanalysis of breakdown (Vol. 978, No. 0-63726). Routledge.‏
Kanter, J. (1990). Community-based management of psychotic clients: The contributions of DW and Clare Winnicott. Clinical Social Work Journal, 18(1), 23-41.‏
Lamb, H. R. (1980). Therapist-case managers: More than brokers of services. Psychiatric Services, 31(11), 762-764.‏
Mueser, K., Bond, G., Drake, R., & Resnick, S. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin, 24, 37-74.
Sullivan, W.P & Rapp, C.A (2002). Social workers as case managers. Social work practice in mental health : contemporary roles, tasks, and techniques/ edited by Kia J. Bentley. Pacific Grove, CA : Brooks/Cole

תגובות
אין תגובות לפוסט

למעלה