אתר הקהילות והמומחים
המקיף בישראל בתחום המוגבלויות
הרשם
מעוניין להפנות שאלה לקהילה?
חפש
חפש הכל    חפש אנשים    חפש בשאלות ותשובות

קהילת חרשים, כבדי שמיעה ומתחרשים

קצבת נכות חודשית

מהי קצבת נכות? כיצד מגישים תביעה או מערערים על החלטות המוסד לבטוח לאומי? ועוד מידע רב וקישורים לחוק הביטוח לאומי.

07/08/11
אריה סעדה
תחום העיסוק שלי הוא עבודה סוציאלית. אני עובד סוציאלי, ופקיד סעד לחוק הסעד (טיפול במפגרים) כ-27 שנים, במחלקה לשירותים חברתיים....

קצבת נכות חודשית

מאת אריה סעדה עדכון: 7/8/2011

 

א. מהי קצבת נכות? | ב. מי זכאי לקצבה נכות? | ג. נוהל הגשת התביעה לקצבה | ד. שלבי הטיפול בתביעה | ה. קנסות למוסרי מידע מטעה (לרמאים) | ו. שיעורי הקצבה | ז. הפחתת קצבה בגין הכנסות למקבלים תוספת בעד "תלויים" | ח. תקופת התשלום | ט. ביצוע תשלום הקצבה | י. פטור מתשלום דמי ביטוח | יא. מענק פטירה | יב. מענק לימודים | יג. הבטחת הכנסה | יד. סדרי עבודתן של הוועדות הרפואיות | טו. קצבת זקנה לנכה | טז. מענק לימודים לילדים

א. מהי קצבת נכות?

  1. קצבת נכות חודשית היא גמלת קיום, הניתנת לנכה שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי ממחלה או מתאונה או מלידה איבד 50% לפחות מכושרו להשתכר. שיעור הקצבה נקבע לפי דרגת אי-הכושר להשתכר, מספר התלויים בנכה והכנסותיו. קצבה חודשית זאת ניתנת לנכה לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי ובאחריות המוסד לביטוח לאומי.
  2. דרגת הנכות נקבעת לפי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה).
  3. תלמיד בית ספר לחינוך מיוחד הממשיך ללמוד עד גיל 21 רשאי להגיש בקשה לתביעת נכות. בטופס התביעה, ברשימה הליקויים, יש להוסיף נכות קוגניטיבית (שכלית) מלידה. מומלץ להגיש את התביעה חודשיים לפני הגיעו לגיל 18. אחד מבני המשפחה יכול להתמנות למקבל קצבה (ראה סעיף ט').
  4. לקצבת עקרת בית נכה יוחד דף נפרד.
  5. חודשיים לפני גיל פרישה (67 בגבר ו-64 באישה) יש להגיש תביעה לקצבת זקנה ובמידת הצורך תביעה לקצבת סיעוד (ראה סעיף ט"ו).

ב. מי זכאי לקצבה נכות?

מבוטח שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי ממחלה או מתאונה או מלידה:

  1. ורופא מוסמך מטעם ביטוח לאומי קבע למבוטח נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות  כאשר יש ליקוי אחד של 25% לפחות, או קבע לו שיעור של 60% ומעלה כשאין ליקוי אחד של  25% לפחות.
    דוגמא: מבוטח שנקבעו לו נכות רפואית מטברת בשיעור של 45% על שני לקויים, אך אף אחד מהם אינו בשיעור של 25% ויותר לא יהיה זכאי לקצבת נכות משום שהוא לא צבר שיעור של 60% נכות רפואית.
  2. אין לו הכושר להשתכר ואין הוא משתכר סכום השווה ל-25% מן השכר הממוצע (2,004 ש"ח בינואר 2010).
  3. כושרו להשתכר והשתכרותו בפועל הצטמצמו עקב הליקוי (בין בבת אחת ובין בהדרגה) ב-50% או יותר.

תנאי זכאות נוספים לקצבה:

  1. תושב ישראל בגיל 18 עד 65. החל ב-1 ביולי 2004 הגיל יעלה בהדרגה עד שבסופו של התהליך הוא יהיה 67 לגברים ו-64 לנשים.
  2. תושבת ישראל בגיל 18 ועד גיל פרישה בתנאים אלו:
    1. אינה נשואה
    2. אינה עובדת שכירה או עובדת עצמאית.
    3. הייתה עובדת שכירה או עובדת עצמאית 12 חודשים רצופים - או 24 חודשים לא רצופים - ב-48 החודשים שקדמו ליום שהגישה תביעה לקצבת נכות, או שקדמו ליום הפסקת העבודה שחל לאחר הגשת התביעה.
    4. חיה בנפרד מבן הזוג שלה, אינה גרה עמו ולא גרה עמו ברציפות ב-24 החדשים שקדמו ליום שהגישה תביעה לקצבת נכות, או לאחריה.
    5. בעלה אינו מבוטח בביטוח הלאומי בביטוח זקנה ושאירים.

ג. נוהל הגשת התביעה לקצבה

יש לפנות אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים ולהגיש תביעה לקצבה בטופס מתאים.
את התביעה לקצבה יגיש תובע הקצבה עצמו. אם אין הוא מסוגל להגיש את התביעה בשל מצבו הגופני או הנפשי, רשאים בן משפחה שלו (בן זוג, ילד, הורה או נכד) או האפוטרופוס שלו או העובד הסוציאלי המטפל בו או אדם אחר המייצג אותו להגיש את התביעה בשמו.
אל התביעה יש לצרף מסמכים אלה:

  1. תעודות רפואיות וסיכומי מחלה המעידים על מחלה או הליקוי, מועד תחילתה ומועד תחילת הטיפולים. כיום, תובעים שהמוסד מבקש מהם מסמכים רפואיים לצורך בירור תביעתם, מתבקשים להביא אותם עמם לאבחון הרפואי, ולא להמציא אותם לוועדה קודם לכן. על כן, רק עם תחילת האבחון הרפואי יכול הרופא לדעת אם באפשרותו לקיימו או אם עליו לעצור את הדיון עד להמצאת המסמכים. מכוון שהמוסד לביטוח לאומי שינה את נהליו כך שבדיוני הוועדות הרפואיות יידונו רק הליקויים שלגביהם הוגשו מסמכים רפואיים מראש.
  2. אישורים על עבודה ושכר ממקומות העבודה.
  3. עובד עצמאי יצהיר במחלקת הביטוח והגבייה שבסניף הביטוח והגבייה שבסניף הבטוח לאומי על השינויים בעבודתו ובהכנסותיו עקב הנכות, וימציא את השומות האחרונות שבידו.
  4. אם התובע הנו תלמיד בבית ספר לחינוך מיוחד - יש לצרף אישור מבית הספר.
  5. פרטי חשבון בנק. אין צורך להמציא עוד למוסד ביטוח לאומי המחאה מבוטלת, כפי שהיה נהוג עד כה. מעתה המוסד בודק ומוודא באופן אוטומטי שתשלום הקצבה אכן מועבר לחשבון השייך לזכאי.
  6. כל מסמך שיש בו להוכיח את הזכאות לקצבה.

ד. שלבי הטיפול בתביעה

להליך קביעת הזכאות לקצבת נכות כללית שלושה שלבים:

  1. שלב הכנת התביעה:
    1. זהו פרק הזמן שבין הגשת התביעה ובין הדיון הראשון במסגרת האבחון הרפואי, ובשלב זה מעורבים מספר גורמים: פקיד תביעות שתפקידו לוודא שבתיק התביעה מצויים המסמכים הנחוצים לטיפול בתיק; רופא מנתב שהוא רופא מוסמך ותפקידיו לקבוע מה הם המסמכים הרפואיים שיש להשלים, מהן הבדיקות הרפואיות שעל התובע לבצע ומהי מומחיות הרופאים הנדרשת לאבחון הרפואי; ומזכיר ועדה שתפקידו לקבוע את זהות הרופאים שיבצעו את האבחון הרפואי ואת זהות מזכיר הישיבה.
    2. מזכיר הוועדה מזמן את התובע לאבחון רפואי, ובמידת הצורך דורש ממנו לבצע בדיקות נוספות או להמציא מסמכים נוספים כפי שקבע הרופא המנתב. על פי תקנות ביטוח נכות כללית, על המוסד לשלוח הזמנה לתובע לשם קביעת אחוז נכותו הרפואית 14 ימים לפחות לפני המועד שנקבע לאבחון הרפואי, אלא אם כן הסכים התובע להתייצב לבדיקה ללא הזמנה כאמור או בתוך פרק זמן קצר מזה. יצוין כי הזמנת התובע וקבלת הסכמתו יכולים להיעשות גם באמצעות הטלפון. נוהל המוסד קובע כי יש לתעד את הסכמת התובע בתיק התביעה. אי-עמידת המוסד בדרישות האמורות בעניין זה עלולה לגרום לביטולי דיונים, לפגיעה בזכותו של התובע להיערכות נאותה לקראת התייצבותו לאבחון הרפואי ולהארכת משך הטיפול בתביעה.
    3. במסגרת ה"מסלול ירוק" ניתן עדיפות גבוה לטיפול בתביעות המוגשות על ידי תובעים בעלי נכות קשה, אשר לא יעלה על שלושה שבועות. בספטמבר 2006 קבע המוסד נוהל אחיד אשר הגדיר בין היתר את המקרים שלהלן כבעלי נכות קשה: חולים במחלה ממאירה, חולי ALS המקבלים טיפול ב-RILUTEK, תובעים הלוקים בעיוורון, ותובעים שהרופא המנתב מעריך שאינם מסוגלים לעבוד במשך שנה לפחות ממועד הגשת התביעה, או שהוא מעריך שאחוז נכותם הרפואית היא בשיעור של 80% ויותר. הנוהל האחיד מחייב בין היתר מתן עדיפות לתובעים אלה בשיבוץ לאבחונים רפואיים, וביצוע האבחון הרפואי על ידי הרופא המנתב, בלי צורך בנוכחות התובע. הרופא המנתב צריך להעריך מראש את אחוז נכותם הרפואית לצורך בחינת הפנייתם למסלול הירוק.
  2. שלב קביעת אחוז הנכות הרפואית (אבחון רפואי):
    1. רופא מוסמך קובע את אחוז הנכות הרפואית של התובע לפי רשימת ליקויים ופגימות המפורטים בחלקים א' ו-ד' של התוספת לתקנות נכות מעבודה, ולמעט הליקויים והפגימות שפורטו בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984 (להלן - תקנות ביטוח נכות כללית). כאשר הפגיעה של התובע אינה בתחום מומחיותו של הרופא המוסמך, הוא רשאי להפנות את התובע לרופא אחר שקבע המוסד, רופא נותן חוות דעת או רופא מומחה, לצורך קבלת חוות דעת על מצבו הרפואי.
    2. אבחון רפואי עשוי לכלול יותר מדיון אחד בגלל הצורך שהתובע ייבדק על ידי יותר מרופא אחד במועדים שונים, או בגלל הצורך לקיים דיון נוסף בשל ביטולים של דיונים ועצירות של דיונים בלי לקבל החלטה, בשל הצורך להשלים מסמכים או בדיקות רפואיות.
      אבחון רפואי ללא בדיקת התובע: על פי תקנות ביטוח נכות כללית ונוהלי המוסד, רופא מוסמך רשאי לקבוע אחוזי נכות רפואית על סמך מסמכים רפואיים בלבד, בלי לבדוק את התובע, אם התובע הסכים לכך מראש. על אף הסכמה זו רשאי הרופא המוסמך לדרוש את נוכחותו של התובע אם הוא סבור שיש בה צורך.
    3. זכותו של המוסד לביטוח לאומי לאפשר לוועדה הרפואית לקבל מידע עובדתי ברור, נכון ומדויק, נטול פניות או אינטרס. לצורך זה הוא רשאי להשתמש בחוקרים (בלשים) מתחזים ובצילומים ואין מדובר בעבירה על חוק העונשין וחוק הגנה על הפרטיות. מאידך, המוסד כגוף ציבורי חייב לפעול מתוך הקפדה על צנעת הפרט ושמירה על זכויותיו של התובע, ובהן זכות הטיעון והזכות לקבל התייחסות לטענותיו. על פי נוהלי המוסד, על התובע לציין בטופס התביעה פרטים על הנכות, ולצרף מסמכים המעידים על כך. עוד נקבע בנוהלי המוסד כי באבחון רפואי, כאשר הבדיקה הרפואית מתבצעת בנוכחות התובע, על הוועדה הרפואית לשמוע מפי התובע את כל טענותיו ואלה חייבות להירשם כלשונן בטופס האבחון הרפואי, המשמש גם לצורך רישום פרוטוקול. עוד מחייב נוהל המוסד כי בפרוטוקול, במסגרת סיכום ממצאי הבדיקה, יתייחס הרופא בנימוקי הקבלה או הדחייה של התביעה לכל טענות התובע - אלה שפורטו בטופס התביעה ואלה שנרשמו בטופס האבחון הרפואי (להלן - כל טענות התובע). נוהלי המוסד גם קובעים שיש לכתוב "את הסיכום והמסקנות... בהמשך לממצאי הבדיקה... להקפיד למלא בכתב יד ברור [ההדגשה במקור] את הסיכום".
    4. תקנה 9 לתקנות ביטוח נכות כללית קובעת כי "החלטת רופא מוסמך בדבר אחוז נכות רפואית תהיה בכתב ויצורפו אליה הממצאים והנימוקים". נושא זה אף נדון בכמה פסקי דין בעניין תובעי קצבת נכות מעבודה. לדוגמה, בית המשפט קבע כי "ההנמקה צריכה שתהיה כזאת, שממנה למד לא רק רופא אחר את מהלך המחשבה שהביא להחלטה, אלא שגם בית הדין יוכל לעשות זאת ולעמוד על כך, אם הוועדה נתנה פירוש נכון לחוק..."48; ובפסק דין אחר נקבע כי "מן הראוי שהחלטת הועדה תהיה ברורה לכל, ללא כל צורך בפרשנות או בהסקת מסקנות".
    5. לצערי, אדם הנדרש לעבור ועדה רפואית בתחום נכות כללית או בתחום נכות מעבודה נדרש לעמוד לפני ועדה רפואית נוספת, של משרד הבריאות אם הוא תובע קצבת ניידות, או של המוסד אם הוא תובע קבלת פטור ממס הכנסה. מן הראוי היה לאחד את כל הוועדות לידי הליך מינהלי ורפואי אחד. בכך ישופר השירות הניתן לנבדקים ותימנע מהם טרחה מיותרת.
  3. שלב קבלת ההחלטה (קביעת דרגת אי-הכושר להשתכר):
    1. פקיד תביעות מוסמך של המוסד קובע את דרגת אי-הכושר להשתכר וכנגזר מזה - את גובה הקצבה לה זכאי התובע, בהתבסס על אחוז הנכות הרפואית שקבע הרופא המוסמך וחוות דעתו לגבי כושרו של התובע להשתכר, ובמקרה הצורך בהתחשב בחוות דעת של פקיד שיקום המתמחה בשיקום מקצועי של נכים.
    2. אובדן כושר להשתכר פחות מ-50% אינו מזכה בקצבה. בקביעת דרגת אי-הכושר להשתכר פקיד התביעות מתחשב באיזו מידה ליקויו של המבוטח משפיע על כושרו לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו (לעבודה מלאה או חלקית) ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני ומצב בריאותו).
    3. כל זמן שהמצב הרפואי או התפקודי של הנכה אינם יציבים, או כל זמן שלא הסתיים הטיפול בשיקומו המקצועי של הנכה, רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי-כושר לזמן מוגבל, ולכל היותר לשנתיים. בתום פרק הזמן הזה תשוב ותיבדק דרגת אי-הכושר.
    4. החלטת פקיד התביעות תשלח בכתב לבית התובע בצירוף הפרוטקול הרפואי.

ה. קנסות למוסרי מידע מטעה (לרמאים)

המוסד לביטוח לאומי רשאי לדחות תביעה לגמלה, כולה או חלקה, או להפסיק את הגמלה, כולה או חלקה במידה וגילה כי התובע מסר לה ידיעה כוזבת, בין בעל פה ובין בכתב או מסמך מזויף.
במידה והתובע רימה, כאמור למעלה, והמוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתו לגמלה, או הפסיק את תשלום הגמלה - אזי התובע לא יוכל להגיש תביעה חוזרת לגמלה זהה בעד תקופה של 90 ימים, מהיום שבו הודע לתובע הגמלה או מקבל הקצבה על החלטת המוסד, אלא אם כן שילם למוסד דמי טיפול בסך 400 ש"ח.
כמו כן, אם הגיש התובע, תביעה חוזרת, בטרם חלפה שנה מהחלטת המוסד - תופחת הגמלה המשתלמת בעד שלושת החדשים הראשונים שלאחר הגשת התביעה החוזרת, בשיעור של 25%.

 

חובת עדכון פרטים

זכאי לגמלה חייב להודיע בכתב על כל שינוי שחל במצבו המשפחתי, בהכנסותיו או בעניין אחר, שלגביהם מסר בעבר מידע למוסד לביטוח לאומי או בעניין שלגביו הודיע לו המוסד כי הוא דרוש לצורך קבלת גמלה, בתוך שישים ימים ממועד השינוי, והכל אם השינוי עשוי להשפיע על זכאותו לגמלה או על שיעורה; מונה לזכאי "מקבל גמלה", יודיע מקבל הגמלה על כל שינוי כאמור בסעיף זה שחל במצבו של הזכאי לגמלה. אם זכאי לגמלה או מקבל הגמלה לא הודיעו בכתב על האחד השינויים עובר עברה מינהלית שדינה קנס. הקנס בסך 29,200 ש"ח יוטל על ידי המוסד לבטוח לאומי. טענתנו של התובע כי לא קבל הודעה בכתב בגלל שעבר כתובת לא תתקבל אם הבקשה של המוסד לבטוח לאומי לעדכון פרטים נשלחה לכתובת האחרונה עליה דיווח או כתובת המופיעה במרשם האוכלוסין.

 

חובת העדכון חלה על הפרטים הבאים:

  1. גובה ההכנסה מעבודה שהזכאי לגמלה עובד בה, או שינוי שחל בה, אם השינוי כאמור עולה על 9% מהסכום הבסיסי לגבי יחיד, או 13% מהסכום הבסיסי לגבי מי שיש עמו ילד או בן זוג.
  2. הכנסה ממקורות אחרים של הזכאי לגמלה או שינוי שחל בה, אם השינוי כאמור עולה על 9% מהסכום הבסיסי לגבי יחיד, או 13% מהסכום הבסיסי לגבי מי שיש עמו ילד או בן זוג.
  3. מגורים תחת קורת גג אחת, תחילתם או הפסקתם של מגורים כאמור עם אחד מאלה:
    1. מי שנישא לזכאי לגמלה, לרבות מי שנישא על פי הדין במדינת חוץ;
    2. מי שהוא הורה של אחד מילדי הזכאי לגמלה;
    3. מי שיש לזכאי לגמלה חשבון בנק משותף עמו או שיש לזכאי לגמלה זכות משותפת עמו בנכס מקרקעין או ברכב;
    4. מי שיש לזכאי לגמלה הסכם ממון או הסכם אחר בדבר שיתוף בהכנסות או בהוצאות עמו.
  4. כתובת המגורים של הזכאי לגמלה בישראל או שינוי בכתובת כאמור או מעבר לכתובת מגורים אחרת מחוץ לישראל.
  5. היות הזכאי לגמלה בעל אזרחות זרה או שינוי לעניין אזרחות כאמור.
  6. מועדי כניסה לישראל ויציאה ממנה של הזכאי לגמלה, ותקופת שהותו מחוץ לישראל.

ו. שיעורי הקצבה ותוספת תלויים

  1. נכה שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 75% או יותר זכאי לקצבת נכות חודשית מלאה (שיעור הקצבה המלאה ליחיד - 26.75% מן השכר הממוצע נכון לינואר 2011) והוא זכאי לתוספת תלויים לפי הסכומים הבאים אשר נכונים לינואר 2011 והלאה:
    1. יחיד - 2,210 ש"ח;
    2. זוג - 3,315 ש"ח, הקצבה ליחיד בצירוף התוספת לבן הזוג;
    3. זוג עם ילד - 4,199 ש"ח, הקצבה ליחיד בצירוף התוספת לבן הזוג ולילד;
    4. זוג עם שני ילדים  ויותר - 5,083 ש"ח, הקצבה ליחיד בצירוף התוספת לבן הזוג ושני ילדים;
    5. התוספת לבן הזוג - 1,105 ש"ח;
    6. התוספת לילד - 884 ש"ח.

    "תלויים"הם (ראה גם סעיף הבא):
    1. בן זוג תושב ישראל שהכנסתו אינה עולה על 57% מהשכר הממוצע במשק.
    2. ילד שלא מלאו לו 18 שנים.
    3. נכד שלא מלאו לו 18 שנים שנקבעה לו משמורת. 
    4. ילד שלא מלאו לו 20 שנים ובתנאי שהוא לומד במוסד חינוך על-יסודי או שוחר במסגרת קדם צבאית של צה"ל.
    5. ילד שלא מלאו לו 22 שנים ובתנאי שהוא חייל בשירות סדיר, ולא עברו 36 חודשים מיום גיוסו.
    6. ילד שלא מלאו לו 22 שנים ובתנאי שהוא משרת בשירות לאומי מוכר לעניין זה.
    7. ילד שלא מלאו לו 22 שנים ובתנאי שהוא לומד במסלול עתודה ושירותו הצבאי נדחה.
    8. ילד שלא מלאו לו 22 שנים ובתנאי שהוא משרת בהתנדבות למטרה ציבורית/לאומית, ושירותו הצבאי נדחה.
  2. נכה שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 75% או יותר ונקבעה לו אחוזי נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות והוא אינו שוהה במוסד זכאי לקצבת חודשית נוספת (קח"ן) בהתאם לאחוז הנכות הרפואית.
    1. 351 ש"ח למי שנקבעה לו נכות רפואית של 80% ויותר.
    2. 289 ש"ח למי שנקבעה לו נכות רפואית של 70% עד 79%.
    3. 237 ש"ח למי שנקבעה לו נכות רפואית של 50% עד 69%.
  3. נכה שנקבעה לו דרגת אי-כושר בשיעור שבין 60% ל-74% זכאי לקצבת נכות חודשית חלקית לפי דרגת אי-הכושר. למשל: נכה שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 60% מקצבת הנכות המלאה ליחיד.
  4. גם אישה נכה שבעלה עובד ויש לה "תלויים" זכאית לתוספת בעדם. התוספת בעד בן זוג שיעורה 50% מן הקצבה הבסיסית המשולמת לנכה. התוספת בעד כל אחד משני הילדים הראשונים שיעורה 40% מן הקצבה המשולמת לנכה (ראה סעיף 1 למעלה).

ז. הפחתת קצבה בגין הכנסות למקבלים תוספת בעד "תלויים"

נכה שיש לו הכנסות, והוא זכאי לתוספת בעד ה"תלויים" בו, ינוכו מסכום הקצבה המגיע לו כל סכום ההכנסה שלא מעבודה, ו-60% מסכום ההכנסה מעבודה העולה על 40% מן השכר הממוצע (3,321 ש"ח נכןון לינואר 2011). אבל בכל מקרה לא ייפחת סכום הקצבה שישולם לו מסכום הקצבה המלאה ליחיד או מקצבה מלאה ליחיד ועוד סכום הקצבה הנוספת).

 

בפסק דין ב"ל 3521-09-10 של בית הדין האזורי לעבודה, מתאריך 8/2/2011 נקבע שאין להביא בחשבון את תוספת התלויים המקבל הורה שברשותו הילדים מבן זוגו הנכה לצורך בחינת זכאותו לקצבת השלמת הכנסה. לכל היותר, משמש ההורה שבברשותו הילדים כ"צינור" להעברת תוספת התלויים לילדיו של הנכה. בפסק הדין נקבע שתוספת התלויים היא חלק מגמלת בן זוג הנכה ולא של ההורה המשמורן. כשם שקצבת הנכות מחליפה את פרנסתו של הנכה, כך קצבת התלויים בגין ילדיו של הנכה מחליפה את הפרנסה שהנכה חייב לספק לילדיו. קרי, קצבת התלויים כתוצאה מנכותו של הורה התלויים המשולמת על ידי המוסד באה להחליף את הפרנסה שהנכה חייב לתת לילדיו אשר מצויים בחזקתו ואם הם בחזקת אחר - תשולם הקצבה לאדם שבחזקתו הם מצויים.

מאחר ותוספת התלויים מיועדת, כאמור, להחליף את עול הפרנסה למחייתם של ילדי הנכה, אשר אינו מסוגל לפרנסם בכוחות עצמו, ומשמשת לטובתם, אין להביא בחשבון את אותה תוספת בחישוב הכנסתו של ההורה שברשותו הילדים לעניין זכאותו להשלמת הכנסה. (ייתכן ואין מדובר בסוף פסוק, ופסק דין זה ישונה בבית המשפט הארצי לעבודה).

ח. תקופת הזכאות התשלום

על-פי החוק ידון המוסד לביטוח לאומי בתביעה לקצבת נכות בתום 90 יום מן היום שלפי טענת תובע הקצבה אבד כושרו להשתכר או נצטמצם ב-50% או יותר.
הזכות לקצבה מתחילה בתום 90 יום ממועד תחילת אי-הכושר להשתכר.
מועד תחילת אי הכושר המוקדם ביותר האפשרי הוא 15 חודשים לפני הגשת התביעה. במילים אחרות, ניתן לשלם גמלה למפרע לכל היותר בעד 12 חודשים שקדמו להגשת התביעה או התביעה החוזרת. אם הנכה מקבל דמי מחלה ממעסיקו או מקופת גמל תכוף לאחר 90 הימים האלה (מן היום ה-91 ואילך), תתחיל זכותו לקצבת נכות רק בתום פרק הזמן שבעדו שולמו לו דמי מחלה.
עולה חדש - ידון המוסד לביטוח לאומי בתביעתו לקצבת נכות בתום 9 חודשים מיום שנעשה עולה, והזכאות לגמלה תתחיל בתום שנה מהיום שבו נעשה עולה.

ט. ביצוע תשלום הקצבה

קצבת הנכות משולמת ב-28 בחודש לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה.
אם לדעת המוסד לביטוח לאומי הזכאי לקצבה אינו מסוגל עקב נכותו להשתמש בקצבה לטובתו או לטובת ה"תלויים" בו, תשולם הקצבה (כולה או מקצתה) למי שימנה המוסד לביטוח לאומי לקבל אותה (הקצבה תשולם לחשבון הבנק של אותו אדם).
אם הוגשה התביעה לקצבה על-ידי האפוטרופוס של הזכאי לקצבה, תשולם הקצבה לחשבון בנק שיפתח האפוטרופוס על שם הזכאי לקצבה.
במקרים שמשולמת למקבל קצבת נכות תוספת בעבור בני הזוג שלהם, רשאים בני הזוג לקבל את התוספת ישירות לחשבונם בבנק. על בן או בת הזוג לפנות לביטוח הלאומי בכתב, ולציין את שם הבנק, כתובתו ואת מספר החשבון שבו הם מבקשים לקבל את התוספת.

י. פטור מתשלום דמי ביטוח

מקבל קצבת נכות שאין לו כל הכנסה אחרת פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה.
מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 75% לפחות לצמיתות פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה גם אם יש לו הכנסה אחרת. אבל אם הוא עובד עצמאי, ישלם דמי ביטוח נפגעי עבודה. ואם הוא עובד שכיר, ישלם בעדו המעסיק דמי ביטוח נפגעי עבודה ודמי ביטוח זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגיד, וכן מס מקביל (לקופת חולים).

יא. מענק פטירה

אם נפטר מקבל קצבת נכות, ישולם מענק חד-פעמי למי שהיה בן זוגו בשעת מותו. באין בן זוג ישולם המענק לילדו של מקבל הקצבה, ובלבד שמתמלאים בילד התנאים האמורים בסעיף 7. סכום המענק שווה לסכום השכר הממוצע 8,260 ש"ח נכון לינוארר 2011).

יב. מענק לימודים

המקבל קצבת נכות או קצבת זקנה לנכה ולו 4 ילדים זכאי למענק לימודים בדומה למשפחות חד-הוריות (לפי סעיף 74 לחוק הביטוח הלאומי).
המענק משולם פעם בשנה בחודש אוגוסט בעד כל ילד בן 6 עד 11 שנים בשיעור של 18% מן השכר הממוצע במשק (1,468 ש"ח נכון לינואר 2011), ובעד כל ילד בן 11 עד 14 שנים בשיעור של 10% מן השכר הממוצע במשק (816 ש"ח נכון לינואר 2011).

יג. הבטחת הכנסה

מי שאינו זכאי לקצבת נכות, והוא אינו מסוגל להבטיח לעצמו הכנסה מעבודה (או שהכנסתו פחותה מן ההכנסה המינימלית הנדרשת למחיה) יפנה אל סניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום מגוריו לברר את זכותו לגמלת הבטחת הכנסה (או להשלמת הכנסה).

 

יד. סדרי עבודתן של הוועדות הרפואיות

כאמור, המוסד משלם לנכים גמלאות מכוח חוק הביטוח הלאומי על בסיס מצבו הרפואי של המבוטח, הנקבע בוועדות הרפואיות. דיוני הוועדות הרפואיות מתקיימים ב-21 מכלל 23 סניפי המוסד בימי א'-ה' בשעות אחר הצהריים. בשנת 2008 התקיימו במוסד כ-360,000 דיונים רפואיים.

 

חלק מהוועדות הרפואיות פועלות בשני מכונים רפואיים המצויים במוסדות רפואיים - בית לוינשטיין והמרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר - שאיתם יש למוסד הסכמים. במסגרת הוועדות הרפואיות המתקיימות במוסד אחראים מזכירי ועדות לזימון התובע ושיבוץ הרופאים, ופקידי תביעות, שגם הם פקידים של המוסד, אחראים לקביעת הזכאות לקצבת נכות כללית בהסתמך על החלטות הוועדות הרפואיות. בוועדות המתקיימות במכונים נעשות פעולות אלה על ידי עובדי המכון שהוסמכו לשמש פקידי תביעות. פקיד תביעות במוסד מבצע בדיקה שנייה של החלטות פקידי התביעות במכונים. בשנת 2008 נערכו במכונים 5,928 אבחונים רפואיים לעקרות בית ו-4,599 אבחונים לנכים משתכרים, והם מהווים כ-7% וכ-5% בהתאמה מסך האבחונים הרפואיים בתחום נכות כללית.

 

הוועדות הרפואיות הפועלות במוסד מורכבות מרופאים המתמנים בידי שר הרווחה והשירותים החברתיים או המוסד.

ערכאה ראשונה בתחום הנכות הכללית מורכבת מרופא מוסמך, שהוא רופא עובד המוסד או רופא אחר, שהמוסד הסמיכם לכך ושמונו בידי המוסד. ערכאה ראשונה בתחום הנכות מעבודה, וערכאות הערר בשני התחומים (נכות כללית ונכות מעבודה), דהיינו הוועדות הרפואיות לעררים, מורכבות מרופאים פוסקים שמתמנים בידי שר הרווחה.

פקידי המוסד הם המשבצים את הרופאים לוועדות, והמוסד הוא המשלם את שכרם. בשנת 2008 פעלו בהן 1,135 רופאים, מתוכם 560 רופאים פוסקים, שמונו בידי שר הרווחה ו-575 רופאים בערכאה הראשונה בתחום נכות כללית, שמונו בידי המוסד מתוכם 321 רופאים מוסמכים ו-324 רופאים נותני חוות דעת, שתפקידם לייעץ לרופאים המוסמכים כאשר הפגיעה של התובע אינה בתחום מומחיותם.

 

מינהל הגמלאות במוסד אחראי לתשלום הגמלאות ולפן הניהולי של הוועדות הרפואיות. אגף נכות כללית במינהל הגמלאות מופקד על הטיפול בתביעות בתחום נכות כללית. אגף נפגעי עבודה במינהל הגמלאות מופקד על הטיפול בתביעות בתחום נכות מעבודה. הלשכה הרפואית במוסד אחראית לפן המקצועי של עבודת הרופאים, ובכלל זה לבחירתם, הכשרתם, הדרכתם השוטפת והבקרה עליהם. בתאריך 4/4/2011 פורסמו תקנות ביטוח לאומי (הכשרת רופא המוסמך לקבוע דרגת נכות), בעקבות תיקון 115 לחוק הביטוח לאומי.

 

על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 ישמש את הוועדות רפואיות "מזכיר ועדה", שבין תפקידיו: לזמן את התובע לוועדה הרפואית; לקבל את החלטת הוועדה מידיה ולמסור לתובע העתק ממנה. יצוין כי לוועדות בתחום הנכות הכללית לא עוגן באופן רשמי תפקיד מזכיר ועדה, אך בפועל המוסד הנהיג גם בוועדות אלה תפקיד דומה.

המוסד הגדיר בהנחיותיו תפקיד של "מזכיר ישיבה", הנוכח בדיוני הוועדות הרפואיות, שבין תפקידיו: לבדוק את תיק התביעה שהגיש הנבדק טרם התכנסות הוועדה; לזהות את התובע; ולרשום פרוטוקול. בשנת 2008 פעלו 540 מזכירי ישיבות, שהם עובדי המוסד.

 

כאמור בפרקים הקודמים, ועדה רפואית היא זו שמוסמכת לקבוע את סוג הפגיעה ממנה לוקה המבוטח ואת דרגת הנכות בגינה. ערר על החלטת הוועדה הרפואית יש להגיש לוועדה רפואית לעררים, שיכולה לאשר את ההחלטה, לשנותה או לתקנה. חשוב לציין שההחלטת וועדת ערר סופית, ובכך ולמעשה תמו זכויותיו של המבוטח לדיון בתביעתו, למעט הגשת תביעה להחמרת מצב, או לדיון מחדש. במצב זה, עומדת למבוטח הזכות להגשת ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים לבית הדין האזורי לעבודה. חשוב להדגיש!, כי בית הדין האזורי לעבודה אינו משמש כוועדה רפואית ואין הוא מוסמך לדון בשאלות רפואיות. סמכותו של בית הדין מצומצמת לשאלה האם נפלו טעויות משפטיות בהחלטת הועדה הרפואית לעררים, כגון; אי התייחסות למסמכים רפואיים, התעלמות מתלונות, קביעת סעיף נכות שאינו תואם את הפגיעה.  חובתו של בית הדין היא העמדת החלטות הוועדה הרפואית לעררים לביקורת שיפוטית. הוועדה הרפואית חחיבת למלא אחרי החלטות בית הדין ככתבן וכלשונן. אם טענות המבוטח נמצאו מוצדקות מורה בית הדין על החזרת העניין לדיון נוסף לפני הוועדה הרפואית לעררים ומנחה אותה בצורה מפורשת כיצד עליה לפעול. הוועדה הרפואית אשר בפניה חוזר התיק לדיון נוסף חובה לפעול לפי ההנחיות, שפורשו בפסק דינו של בית הדין, ואין לה סמכות לסטות מהנחיות אלה. המבוטח, שעניינו הושב לדיון, אינו רשאי להציג מסמכים חדשים ולטעון טענות שלא הובאו בפניה במועד מתן החלטתה הקודמת, אלא אם כן בחרה הוועדה לעררים לעשות שימוש במסמכים חדשים הנחוצים למתן החלטתה, שאז קמה למבוטח הזכות לקבלם לידיו ולטעון לגבם בוועדה בוועדה הרפואית לעררים.

 

טו. קצבת זקנה לנכה

מבוטח ששולמה לו קצבת נכות בתכוף לפני שנעשה זכאי לקצבת זקנה בהגיעו לגיל פרישה, וסכום קצבת הזקנה שהוא זכאי לו נמוך מסכום קצבת הנכות האמורה, יהיה זכאי לקצבת הזקנה בצירוף גמלה זקנה לנכה (סכום השווה להפרש שבין קצבת נכות וסכום קצבת זקנה). במילים אחרות, הוא יהיה זכאי להשלמה סכום השווה לקצבה חודשית מלאה בצירוף הקצבה החודשית הנוספת (קח"ן, אם שולמה לו), בניכוי הכנסותיו מעבודה או ממשלח יד. ואולם תוספת התלויים תחושב בעד כל חודש בהתאם למספר התלויים בנכה באותו חודש (בן זוג, ילד לרבות נכד התלוי בו). ראו סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי.

 

הנחה בתשלומי החשמל - הזכאי לקצבת זקנה לנכה לפי סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי לתשלום מופחת של 50% מהתעריף הביתי (תעריף חשמל המיועד לבתים המשמשים למגורים בלבד), בעד 400 הקוט"ש הראשונים הנצרכים מדי חודש בחודשו בשימוש ביתי בלבד. המוסד לביטוח לאומי יעביר בכל חודש לחברת החשמל את שם הזכאי, וזאת לאחר שבקש וקבל בכתב את הסכמת הזכאי להעברת שמו לחברת החשמל (ראה תקנות משק החשמל (תשלום מופחת לנכים המקבלים קצבת זקנה לנכה), התשע"א-2011 ).

 

טז. מענק לימודים לילדים

המוסד לביטוח לאומי משלם מענק לימודים בתחילת שנת הלימודים למשפחות חד-הוריות וכן למשפחות שלהן 4 ילדים או יותר המקבלות קצבאות קיום כתשלום חד-פעמי סמוך לתחילת שנת הלימודים שנועד לסייע ברכישת ציוד לבית הספר. מענק לימודים משולם משנת 1992 למשפחות חד-הוריות בעבור ילדים בני 6 עד 14 שנים, משנת 1998 משולם מענק הלימודים גם למשפחות עם ארבעה ילדים ויותר שמקבלות מהמוסד לביטוח לאומי אחת מהגמלאות האלה: גמלה להבטחת הכנסה, דמי מזונות (הבטחת תשלום), קצבת נכות, קצבת זקנה, קצבת זקנה לנכה או גמלת שאירים. המענק מועבר לחשבון הבנק שאליו מועברת קצבת הילדים. ראה הרחבה.

 

מאמרים נוספים

 
 

תאריך עדכון: יום ראשון, 8 באוגוסט 2011

 
הדפסה
הוספת תגובה
תגובות
סגור הכל | פתח הכל
אין תגובות לכתבה

המומחים והארגונים הנבחרים

תורמי התוכן הגדולים

טלי  מאיר
שלום, שמי טלי מאיר, פסיכולוגית, בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה שיקומית-קלינית מאוניברסיטת בר אילן. אני עוסקת בסיוע בהתמודדות עם מצבי...
לימור  רייז
שמי לימור רייז, מומחית לפסיכולוגיה התפתחותית וחינוכית. לרשותי ניסיון ארוך של עבודה במסגרות שונות: שרות פסיכולוגי חינוכי, מוסדות...

כלים ומידע נוסף

מילון מונחים

לא פעיל זמנית. מצאת ביטוי שאינך מבין עד הסוף? לרשותך באתר מילון מונחים מפורט.

אינדקס

מאגר המומחים ובעלי המקצוע המלא ביותר במקום אחד.

עצות שימושיות

אתה לא הראשון - קבל עצה מבעל ניסיון!

יומן אירועים

היה הראשון להתעדכן על אירועים קרובים.

פרסם אצלנו

קהל יעד מפולח ועוד יתרונות בלעדיים. טלפן עכשיו!

הצטרפו למועדון לקוחות

זה חינם! לחץ כאן והירשם למועדון לקבלת הטבות.

גלרייה

תמונות מפעילות הגופים השונים

קניות

צא למסע קניות בלי לעזוב את המחשב...

שותפים לדרך

קרא עוד על השותפים לחזון שלנו

קהילות
תחומי עניין נבחרים
חיפושים
פופולריים
פורומים
ארגונים ומומחים
בלוגים נבחרים
ארגונים חברתיים
נותני חסות ושותפים
סגור חלון
שלח הודעה
סגור חלון
סגור חלון
כניסה לאתר

לכניסה לאתר יש להזין כתובת מייל וסיסמא:

זכור אותי
התחבר
סגור חלון
תזכורת
משתמש רשום
תזכורת
סגור חלון
דווח על תוכן פוגעני
סגור חלון