הטיפול הרפואי בקרטיניזם במהלך ההיסטוריה


מאמר על הטיפול הרפואי בקרטיניזם מימי קדם ועד ימינו אילו - טיפול בזפק באמצעות צמחי ים ובאמצעות יוד, השימוש במלח מועשר ביוד למניעת קרטיניזם. המעבר מטיפול באמצעות תמציות בלוטת התריס של בעלי חיים לתחליפי הורמון סינתטיים. התפתחות סריקת היילודים לאיתור תת-תריסיות מלידה בעולם ובישראל.

אריה סעדה 13.06.11

הטיפול הרפואי בקרטיניזם במהלך ההיסטוריה

מאת אריה סעדה עדכון: 13/06/2011
 

 

א. קרטיניזם ותת-תריסיות | ב. ההיסטוריה של שוויץ כמשל | ג. טיפול בזפק באמצעות צמחי-ים | ד. טיפול בזפק באמצעות יוד | ה. טיפול ביוד למניעת זפק וקרטיניזם | ו. השימוש במלח מועשר ביוד למניעת קרטיניזם | ז. טיפול באמצעות תמציות בלוטות תריס של בעלי חיים | ח. טיפול באמצעות תחליפי הורמון סינתטיים | ט. התפתחות סריקת היילודים לאיתור תת-תריסיות מלידה | י. סריקת יילודים לאיתור תת-תריסיות מלידה בישראל | יא. מה טומן העתיד?

 

מאמר זה נועד להביא את מגוון הטיפולים, שניתנו מימי קדם עד ימינו אילו, כדי לטפל בקְרֶטִינִיזְם ולמונעו. חלק גדול מנושאה של הסקירה ההיסטורית בחלק הראשון, הוא הטפול בזפק, מכוון שהקרטיניזם והזפק כרוכים זה בזה, וההפרדה ביניהם קשה. זפק אנדמי בתקופות מסוימות הזפק (תפיחה של בלוטת התריס באזור הצוואר) הוא אשר משך את תשומת לב בני האדם והרופאים. הוא היווה סימן מבשר רע, בעיה אסתיטית, ולא פעם גרם לקשיי נשימה חמורים. כדי להבין את חומרת הבעיה, התבוננו בתמונה התחתונה את האישה עם זפק מהאזורים ההרריים של ויטנאם משנת 1970. בתמונות העליונות מוצגת אישה שוויצרית, המועמדת לכריתת בלוטת התריס על ידי ד"ר תיאודור קוצ'ר, מאה שנים מוקדם יותר.

א. קרטיניזם ותת-תריסיות

במאמר זה השתמשתי במונח הישן "קְרֶטִינִיזְם" על מנת לתאר מצב של פיגור שכלי מחמת תת-תריסיות מלידה שלא טופלה כראוי ובעיתוי הנכון. לעניות דעתי, המונח החדש " תַּת-תְּרִיסִיּוּת" הנו רחב מדי. בימינו הוא אינו מורה בהכרח על פיגור שכלי, במיוחד לא בארצות המפותחות ובכללן ישראל בהן הרפואה המונעת מצויה בראש מעייניה של הרפואה הציבורית. ועוד, במהלך ההיסטוריה הסיבה לקרטיניזם – תת-תריסיות - לא הייתה ידועה, והרופאים של אז הלכו בחושך עד להתפתחות המדע והטכנולוגיות החדישות, אשר אפשרו להבין את התופעה ולטפל בה כראוי ואף להכחידה. ניתן לומר שהכחדת הקרטיניזם באמצעות העשרת מלח ביוד, באמצעות תחליפים להורמוני התריס, באמצעות סריקת יילודים לאיתור תת-תריסיות ובאמצעות נהלים בירוקרטים היא גאוותה של הרפואה המונעת בכל הזמנים ושל המין האנושי. אם המאמר הבא  "בלוטת התריס" חושף את חסדי האל, הרי מאמר זה חושף את מעלותיו של יציר כפיו - האדם.

 

בתחילת הסקירה הבאתי את ההיסטוריה של שוויץ על דרך הפרט שבא ללמד על הכלל. בפרקים לאחר מכן הבאתי את צורות הטיפול בקרטיניזם ובזפק אנדמיים, שמתפתחים באזורים מסוימים בגלל חסר יוד במים ובמזון. בפרקים האחרונים סקרתי את התפתחות הטיפול בקרטיניזם ובתת-תריסיות מלידה, שלאו דווקא מתפתחת בגלל חסר יוד, אלא מתפתחת בגלל הפרעות שונות בבלוטת התריס עצמה או במערכת ההפרשה הפנימית.

ב. ההיסטוריה של שוויץ כמשל

היוד הוא מינרל המצוי בטבע בתרכובות: בהורמוני התריס, במלחים כגון יודיד הנתרן המשמש ל"זריעת עננים" לשם ‏הגברת הגשם, ו‏יודיד האשלגן. שני המלחים האחרונים מצטיינים במסיסות רבה במים, וכך ‏הם נשטפים מן הקרקע במי הגשם ומגיעים לאזורים ‏נמוכים, ובמיוחד למקווי המים. ‏מחסור ביוד שכיח, לפיכך, בעיקר באזורים הרריים כמו הרי האלפים השוויצרים שהקרחונים שלהם נמסו ושטפו את תרכובות היוד, ‏ובאזורים מרובי גשם ורחוקים מן הים. לעומת זאת ‏בימים ובאוקיינוסים, כמו גם בצמחים (אצות, ספוגי-ים) ובבעלי ‏החיים החיים בהם, ריכוז היוד גבוה יחסית. אכן, אוכלוסיות שתזונתן ‏מושתתת על מאכלי ים, כמו אלו שחיות לאורך ‏החופים, בדרך כלל אינן סובלות מחסר יוד.

 

פרצלסוס (paracelsus, 1493-1541) רופא שוויצרי, שהכיר היטב את הכפרים השוויצרים בהרי האלפים, טבע את המונח קרטיניזם בשנת 1527. הוא היה הראשון שתיאר את הקשר בין זפק לקרטיניזם, ואת ההבדל בין פיגור שכלי למחלת נפש. הקרטיניזם היה כה נפוץ עד כי המונח "קרטן" משמש בשפות רבות שם נרדף למפגר בשכלו מכל סיבה שהיא.

 

בשנת 1810 התבצע מפקד על פי צו של נפולאון בקנטון בדרום שוויץ. במפקד זה נמצאו בקרב אוכלוסייה של 70,000 כפריים, 4000 בני אדם עם קרטיניזם. יתרה מזאת, שליש מהגברים הצעירים שהתפקדו לא נמצא כשיר לגיוס צבאי. במפקד אחר בשוויץ משנת 1870 נמצא ש-2.45% מהאוכלוסייה סובלת מחירשות-אילמות (אחד התסמינים לקרטיניזם), שכיחות הגבוהה פי שלוש מאשר במדינות בהן הקרטיניזם לא היה מצוי.

 

בשנות החמישים קרוב ל-85% מהילדים סבלו בשוויץ מזפק, והתמותה בקרב המנותחים, בגלל כריתת בלוטת התריס שלהם, התקרבה ל-40%. בשנת 1872, מנתח שוויצרי בשם תיאודור קוצ'ר (Theodore Kocher) מצא שיטה מוצלחת לכריתת בלוטת התריס, ועל כך הוא קבל פרס נובל בשנת 1909. מאז, כריתת בלוטת התריס כאמצעי טיפול בזפק הפכה לנפוצה מאוד בשוויץ של אותם הימים. תיאודור קוצ'ר ביצע לקראת סוף הקרירה שלו 5000 ניתוחים לכריתת בלוטת התריס עם תמותה של 1% בלבד. קוצ'ר ביצע את הניתוח בגלל קשיי נשימה רציניים של החולים בזפק וגם בעיות אסתטיות, אבל לרוע המזל, מצבם ההתנהגותי, הרגשי והגופני של מנותחיו הדרדר לאורך השנים. הידרדרות זו המריצו את החוקרים לבחון מחדש את תפקודה של בלוטת התריס ולטפל במנותחים באמצעות תמצית בלוטת תריס של כבש והשתלות.

 

בסוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20, הקשר בין אזורים דלים ביוד לקרטיניזם הוכח מעבר לכל ספק. בתחילת המאה העשרים כבר נהגו בשוויץ לטפל בזפק באמצעות תמצית בלוטות תריס של בעלי חיים (חזירים, כבשים ופרות) והוא הביא לירידה ניכרת בשכיחות הזפק בקרב תלמידי בתי הספר. בעקבות מחקר מוצלח בארה"ב השוויצרים היו הראשונים לאמץ את המסקנות המתבקשות להעשרת מלח הבישול ביוד למניעת קרטיניזם. בשנת 1922 הנהיגו השוויצרים הוספת יוד למלח (iodization of salt) בכל מדינתם, ובשנת 1930 לא נולדו תינוקות עם קרטיניזם אנדמי בשוויץ. ארה"ב הנהיגה הוספת היוד למלח בשנת 1924. בעקבות שתי המדינות הללו הצטרפו מדינות רבות באירופה למיגור הקרטיניזם באמצעות הנהגה של הוספת יוד באופן שיטתי למלח, וגם ללחם, לשמן המאכל ולמי ‏השתייה.

ג. טיפול בזפק באמצעות צמחי-ים

האדם כבר לפני אלפי שנים היה מודע למחלה המתבטאת בהתנפחות הזפק, אבל הוא לא יכול היה להעלות על דעתו, את הסיבה לכך. התיעוד המוקדם ביותר למחלת הזפק והטיפול בה נמצא בכתבים רפואיים סינים מלפני 3,600 שנה. בכתבים אילו המליצו הסינים הקדמונים על אכילת צמחי-ים, או ספוגי-ים שרופים פעמיים בשנה באביב ובסתיו. כך, בלי דעת, נעשה שימוש ביוד לצורך ריפוי.
הרופאים היוונים, היפוקרטס במאה החמישית לפני הספירה וגלינאוס שש מאות שנים אחריו, המליצו על אכילתם של צמחי-ים. רופא איטלקי משלהי המאה ה-12 המליץ אף הוא על אכילתם של צמחי-ים, ורופא אחר מתחילת המאה ה-13 תיאר את הכנת התכשיר מספוגי-ים ואצות שרופים לצורך טיפול בזפק. התכשיר לטיפול בזפק, שהוכן מאפר ספוגי-ים, התגלגל לאנגליה באמצע המאה ה-18, והתפרסם בשם "תרופת קובנטרי", "Coventry Remedy", ע"ש העיר קונבנטרי בא עבד דוקטור בייט. במשך שנים מתכון התרופה נשמר בסוד על ידי משפחתו של ד"ר בייט ונוצל לעשיית עושר, מוניטין וכבוד. רק בשנת 1799 המתכון הסודי שלה התגלה. תרופת קובנטרי הייתה לעתים קרובות לגמרי בלתי יעילה, אף על פי כן היא הייתה התרופה המועדפת והקבועה לטיפול בזפק עד לגילויו של היוד, היסוד החיוני, בתחילת המאה התשע עשרה.

ד. טיפול בזפק באמצעות יוד

היסוד הכימי יוד, שאינו נמצא בטבע בצורתו החופשית, התגלה באקראי ב-1811 בידי תעשיין צרפתי, ברנר קורטואה (B. Courtois), שמפעלו בדומה למפעלים רבים אחרים השתתף במאמץ המלחמתי של ארצו והפיק סודיום קרבונט מאפר של עצים לצורך ייצור אבק שריפה. ארצו של ברנר קורטואה, צרפת, ניהלה מלחמות רבות עם שכנותיה בתחילת המאה ה-18. הן סגרו עליה ביבשה ובים ואספקתו של ניטרט-אשלגן טבעי, המשמש מרכיב עיקרי באבקת השריפה, הופסקה. בצר לה, עברה צרפת לייצר ניטרט-אשלגן מלאכותי. לצורך הפקת ניטרט-אשלגן התעשייה הצרפתית צרכה כמויות גדולות של סודיום קרבונט אותן סיפק, בין היתר, מיודענו ברנר קורטואה. בתקופה מסוימת עבר מפעלו של קורטואה לייצר מלחי נתרן מאפר צמחי-ים מיובשים. לרוע המזל, שיירים מתהליך ההפקה החדש הצטברו בתחתית מכלי המתכת וגרמו לאיכול המכלים. כדי לנקות את המכלים בעוד מועד, קורטואה החליט לנסות ולהשתמש בחומצה גופרתית בכמות גדולה מן הרגיל, ולהפתעתו השתחררו אדים סגולים, שהתעבו לחומר גבישי, אותו לא הכיר. חומר גבישי זה הועבר לידיו של גי-ליסק (Joseph Louis Gay-Lussac), החוקר הנודע ביותר בצרפת באותה תקופה. גי-לסיק חקר את תכונותיו, וכאשר גילה כי מדובר ביסוד כימי חדש, כינהו יוד. מחקרו הרציני אודות היוד ותרכובותיו פורסם בשנת 1814.

 

גילויו של היסוד החדש, היוד, התפשט במהירות, והרופאים של תחילת המאה ה-19 נתפסו להתלהבות יתרה ממנו. אפשר לומר, שבימים ההם, היוד נוסה ללא אבחנה וללא בקרה כמעט על כל מחלה עמידה לטיפול של אותם הימים. באירופה ובארה"ב יוחסו לו תכונות מרפא והקלה לסדרה ארוכה של מחלות.

 

כאמור הטיפול באמצעות היוד לא יוחד אך ורק לטפול בזפק. השימוש ביוד לטיפול בזפק הונהג לראשונה על ידי רופא אנגלי פראוט וויליאם (William Prout). פראוט מצא מלחי יוד בבעלי חיים ימיים ואז עלה בלבו שכנראה החומר הפעיל באפר ספוגי-ים הוא יוד. בשנת 1816הוא נטל כמויות קטנות של יודאט האשלגן (KIO3) ולאחר שראה שאין היא מזיקה הוא המליץ עליה כתרופה לזפק. התרופה אומצה באחד מבית החולים בלונדון, אבל תגליתו לא הגיעה לידיעת הקהילייה המדעית מכוון שפראוט פרסם את ממצאיו רק בשנת 1834. עד אז, העולם המדעי נחשף למעלותיו של היוד באמצעות מחקרו של קוינדט (Jean Francois Coindet).

 

בשנת 1820, קוינדט, רופא מז'נווה, הוכיח שהיוד הוא החומר הפעיל בתכשיר של אפר ספוגי-ים וביסס את הקשר בין תכונותיו המרפאות של היוד לבין אילו של התכשיר. קוינדט מצא שנטילת 10 טיפות יוד בכוהל שלוש פעמים ביום מקטינה את בלוטת התריס המוגדלת תוך 8 ימים ומעלימה אותה לגמרי תוך 6-10 שבועות במרבית המקרים. מחקרו המדהים של קוינדט פורסם בשוויץ ובצרפת ובאנגליה לא לפני שתורגם לאנגלית. השימוש ביוד מהול בתמיסת כוהל לטיפול בזפק התפשט במהירות. לאחר תקופה מסוימת, קוינדט עצמו הבחין שמדובר במינון יתר ולכן המליץ על שימוש זהיר בתרופה שכן היא גרמה להרעלת יוד ותופעות לוואי חריפות שהצריכו בכל פעם להפסיק את השימוש בתרופה. התרופה של קוינדט נועדה לכישלון בימים ההם, שכן קוינדט עצמו, מבלי לדעת, שם יוד בכמות הגדולה פי 2500 עד 5000 מהכמות האופטימלית. חוסר העקביות במתן התרופה והפחד מתופעות הלוואי הוציאו שם רע לתרופה והיא ננטשה.

ה. טיפול ביוד למניעת זפק וקרטיניזם

אך טבעי הוא שההצלחות החלקיות בטיפול ביוד הצביעו על קשר בין זפק לקרטיניזם כמחסור ביוד. תיאוריה זאת לא נחקרה באופן ניסיוני עד אשר הכימאי צרפתי בשם גספרד אדולף - Gaspard Adolph Chatin - החל את סדרת הניסיונות בין השנים 1850 ל-1876. הוא הוכיח במחקריו את הקשר בין אזורים דלים ביוד לבין זפק וקרטיניזם. בעקבות תוצאות מחקריו, שזכו לפרסום רב, הוא המליץ להעשיר את המים לשתיה בכמות מזערית של יוד באזורים עם שכיחות גבוה של זפק. באותה תקופה המדענים התקשו להאמין שכמויות מזעריות של יוד יש השפעה כה גדולה על גוף האדם ולכן, המלצתו משנת 1876 למניעת זפק באמצעות העשרת המים ביוד ננטשה. המלצתו הצטרכה לחכות עד להתרחשותם של שני מאורעות מיוחדים שהכשירו את הלבבות. מציאת ריכוז יוד בבלוטת התריס בשנת 1896 על ידי יוג'ין באומן, ופרסום ההוכחה החותכת בשנת 1912 שאכן מחסור ביסודות-קורט יכול לגרום למחלות על ידי קזמיר פונק (Casimir Funk) ביוכימאי יהודי צעיר.

ו. השימוש במלח מועשר ביוד למניעת קרטיניזם

הנהגת השימוש במלח מועשר ביוד (בד"כ יודיד האשלגן) למניעתם של זפק וקרטיניזם מיוחסת למדענים אמריקאים בתחילת המאה העשרים. אך, יש לציין שבשנת 1833 פרופסור צרפתי לכימיה אנליטית בשם בוסינגולט (Boussingault Jean Babtiste) המליץ על שימוש במלח מועשר ביוד באזורים אנדמיים בקולומביה, אך השלטונות בקולומביה לא הצליחו ליישם את המלצתו. עם שובו לצרפת הוא הגיש שוב את הצעתו, וזאת אכן יושמה ואפילו התפשטה באירופה. הפרויקט החדשני נזנח בגלל השימוש במינונים גבוהים ובעקבותיהם תוצאות לוואי חמורות בדיוק כפי שקרה במקרה של קוינדט.

 

שני חוקרים אמריקאים מורין וקימבול (Marine and Kimball) ביצעו מחקר בשנת 1917 בבית ספר לבנות בעיר אקרון, אוהיו. במחקר הם ספקו יודיד הנתרן (NaI) פעמיים בשנה בתחילת מאי ובתחילת דצמבר בבית ספר לבנות. שכיחות הזפק בקרב הבנות שקבלו את יודיד הנתרן ירדה בצורה מרשימה לעומת אילו שלא השתתפו במחקר.קרטיניזם וזפק אנדמיים מחקרם הופסק בטוענה שמדובר בהתערבות בחיי הפרט. בכל אופן, המחקר פורסם וההוכחה שכמויות מזעריות של יוד מונעות זפק הגיע לשוויץ. באותה תקופה כבר השתמשו בשוויץ בתכשירים, שהוכנו ממיצוי בלוטות תריס של בעלי חיים, והוכיחו את יעילותם בטיפול בזפק בקרב תלמידי בתי הספר. מחקרם של מורין וקימבול התבצע שוב בשוויץ ותוצאותיו המוצלחות דרבן את השוויצרים להנהיג העשרת מלח בכמויות זעירות של יוד בכל המדינה כבר ב-1922, וכבר ב-1930 לא נולד תינוק אחד עם קרטיניזם אנדמי בשוויץ. שנתיים לאחר מכן, ארה"ב הנהיגה את השיטה שהפכה האמצעי היעיל ביותר למניעת זפק וקרטיניזם אנדמיים. מדינות רבות אימצו את השיטה והארגון הבינלאומי לבריאות פועל ללא לאות להנחיל את השיטה באזורים נידחים.

 

ארגון הבריאות העולמי משקיע מאמצים רבים בקרב מדינות העולם על מנת שינהיגו שיטות למיגור המחסור ביוד לכלל תושביהן.  ואכן, בעשור האחרון נהנו 68% מאוכלוסיית האזורים האנדמיים ממלח מועשר ביוד לעומת פחות מ- 10% בעשור הקודם. העלות להעשרת יוד במלח הוא 5 סנטים לאדם למשך שנה שלמה. 5 סנטים בלבד! למרות מאמצי הארגון לחסל את המחסור ביוד לגמרי בכל העולם, עדיין זפק וקרטיניזם אנדמיים מצויים בכמה אזורים מנותקים כמו בבנגלדש, צ'אד, סין, אינדונזיה, נפאל, פרו וזאיר. במקומות מעין אילו סריקת יילודים אינה מועילה שכן מדינות שמתקשות להעשיר את המזון ביוד יתקשו אף לספק תחליפים להורמוני התריס. ארגון הבריאות העולמי מעריך ש- 740 מליון בני אדם עדיין סובלים מחוסר ביוד ומעל מליון וחצי מצויים בסיכון גבוה לקרטיניזם. בתמונה אם ובתה מבוליביה. משמאל האמא עם זפק בלבד. מימין הבת עם זפק וקרטיניזם אנדמיים, אבל בלוטת התריס שלה וגובהה תקינים

ז. טיפול באמצעות תמציות בלוטות תריס של בעלי חיים

זפק אנדמי

בשלהי המאה ה-19, שמונים שנה לאחר גילוי היוד, תפקידה של בלוטת התריס עדיין לא היה ידוע, ועדיין לא הומצאו הכלים שיכלו לברר את תפקודה. תפקידה של בלוטת התריס התגלה באופן ישיר מההשפעות של כריתת בלוטת התריס בניתוחיו המוצלחים של המנתח השוויצרי בשם אמיל תיאודור קוצ'ר (Emil Theodore Kocher). בשנת 1874 ביצע תיאודור קוצ'ר ניתוח לילדה בת 11 חיונית ונמרצת. לאחר תשע שנים נמצא הבדל תהומי בינה ובין אחותה הצעירה. אחותה לבלבה והפכה לבחורה שובה לב ואילו היא הייתה נמוכה, מכוערת ועם נכות שכלית. קוצ'ר מצא השפעות דומות אצל מנותחים אחרים ודיווח על כך ב-1883. הוא טען שמדובר בהשפעות מפגיעה בקנה הנשימה והמליץ להפסיק את הניתוחים לאחר מכן הוא הכיר בהשפעות כתוצאה של כריתת בלוטת התריס. בשנת 1886 ויקטור הורסלי (Victor Alexander Haden Horsley) הישרה קרטיניזם ובצקת רירית על קופים באמצעות כריתת בלוטת התריס.

 

ד"ר ג'ורג' מורי (George Murray) רופא אנגלי בן 26 הוכיח בשנת 1891 שהזרקה תת-עורית של תמציות בלוטות תריס מכבשים מסייעות לטיפול בבצקת רירית. שנה לאחר מכן המליץ אדוארד פוקס (Edward Fox) לטפל בתת-תריסיות באמצעות אכילת חצי בלוטת תריס מטוגנת קלות פעם בשבוע. כבר בשנת 1893 נמכרה התרופה, העשויה מתמצית בלוטות-תריס מיובשות, בבית מרקחת. תרופה זאת נשארה "התרופה" משך חמישים שנה הבאות.

 

חיזוק נוסף הגיע מצדם של חוקרים בתחום הפיזיולוגיה והביוכימיה. בשנת 1893 אדולף מגנוס-לוי (Adolf Magnus-Levy) , פיסיולוג גרמני, המציא את השיטות למדידת קצב חילוף החומרים. ובשנת 1895 מגנוס-לוי הכניס לראשונה מתודה ניסיונית לקביעת הפרעות של בלוטת התריס. הוא גילה שתפקידה של בלוטת התריס ויסות קצב חילוף החומרים הבסיסי ותמצית בלוטת התריס מגבירה את קצב חילוף החומרים. שנה לאחר מכן, בשנת 1896, גילה יוג'ין באומן (Eugen Baumann) כי היוד מצוי בריכוז גבוה בבלוטות התריס אותן יבש אבל לא ברקמות אחרות. כמו כן, הוכיח באומן שהיוד מצוי בתרכובת אורגנית בבלוטה התריס. כמו כן הוכח שחומר זה משפר את מצבם של חולי בצקת רירית. הגילויים אודות תפקידה הפעיל של בלוטת התריס שאינה קשורה לסילוק רעלים מן הדם הובילו למהפכה של ממש בתחום הפיזיולוגיה.

 

המידע הרב שהצטבר בשלהי המאה 19 הוביל להגברת השימוש בתמציות בלוטות תריס של בעלי חיים על ידי הרופאים. קביעת המינון המדויק של תרופה זאת לא יכלה להיעשות כיאות. התקן של תרופה זאת היה מבוסס על כמות היוד יותר מאשר על הורמוני התריס. כמות ההורמונים בתרופה השתנתה במידה רבה ממפעל למפעל ואפילו בתוך המפעל והכל בהתאם למצב בלוטות התריס של בעל החיים.

ח. טיפול באמצעות תחליפי הורמון סינתטיים

בשנת 1914 פרופסור אדווין קלוין קנדול (Edwin Calvin Kendall) הצליח לבודד בפעם הראשונה את הורמון הבלוטה את התירוקסין. דרך אגב, התירוקסין הוא ההורמון השני שבודד מאחר שהאדרנלין בודד כבר בשנת 1898. בשנת 1926 פענח הרינגטון צ'רלס רוברט (Charles Robert Harington) את מבנהו, וסינטז אותו יחד עם ג'ורג' ברגר (G. Barger) שנה לאחר מכן. אבל, ההורמון הסינתטי הוכנס לשימוש בסוף שנות החמישים והוא החליף את התרופה המקובלת דאז – שימוש בבלוטות תריס מיובשות. בשנת 1958 לבותרוקסין (levothyroxin) התרופה הסינתטית שווקה לראשונה בארה"ב.

 

הרבה יותר מאוחר התגלה שבלוטת התריס מייצרת הורמון שני והוא הרבה יותר פעיל מהתירוקסין. בתחילת שנות הארבעים שני כלים רבי עוצמה הועמדו לרשות המדענים יוד רדיואקטיבי (איזוטופ) וכרומטוגרפיה - שיטה להפרדת תערובות לצורך זיהוי תרכובות. בשנת 1951, באמצעות שני כלים אילו שני חוקרים צעירים גרוס (Gross J) ופיט-רברס (Rosalind Pitt-Rivers) בודדו את הורמון התריס השני, את הטריודותירונין (T3). ומיד לאחר בידודו Wilfred Robert Trotter היה הראשון לטפל באמצעותו בחולי בצקת הרירית.

ט. התפתחות סריקת היילודים לאיתור תת-תריסיות מלידה

ההתפתחות המהירה בתחומי המדע השונים הבהירו את החשיבות של בלוטת התריס להתפתחות היילוד בכלל ולהתפתחותו השכלית בפרט. זמינותה של התרופה הסינתטית משנות השישים חידד את הרעיון שניתן למנוע את התוצאות החמורות של תת-פעילות התריס ראשונית לו רק יכלו לאתרה מוקדם יותר. מחקרים אחדים התבצעו לבחינת הנושא. למשל, בשנת 1958 התבצע מחקר על ידי סמית וצוותו אודות השפעת הטיפול על 51 ילדים עם תת-תריסיות חמורה. 10 מתוך 22 הילדים טופלו לפני גיל 7 חודשים והשיגו מעל 90 נקודות מנת משכל לעומת 2 מתוך 29 ילדים שטופלו מאחור יותר.

 

רק בשנות השבעים של המאה העשרים, הטיפול המוקדם למניעת קרטיניזם ביילודים הוכח בצורה משכנעת על ידי קליין וצוותו. ב-1972 קליין וצוותו הראו ש- 80% מהילדים שטופלו לפני גיל 3 חודשים השיגו מעל 90 נקודות מנת משכל לעומת 45% שטופלו אחרי גיל 3 חודשים. אבל, לרוע המזל רק 10% מיילודים עם תת-תריסיות אובחנו בחודש הראשון לחייהם ורק 35% בשלשת החודשים הראשונים. בעקבות הממצאים היה ברור שיש צורך באבחון מוקדם שיאתר את החולה ללא אבחנה קלינית ולכל הפחות יאשש את האבחנה קלינית טרם יהיה מאוחר.

 

במהלך סוף שנות השישים ובתחילת שנות השבעים התפתח כלי רב עוצמה מהפכני בוחן רדיו-אמוני (radioimmunoassay) הודות לו התאפשרו חקירה פיזיולוגית של בלוטת התריס ומדידת ריכוז ההורמונים TSH ו-T4 בדגימות דם של התינוק. את הבוחן רדיו-אמוני פתחו זוג יהודים-אמריקאים סולומון אהרון ברסון (Dr. Solomon A. Berson) ורוזלין יאלו (Rosalyn Sussman Yalow) חתני פרס נובל לשנת 1977. שני הפיסיקאים עסקו בחקר תהליכים פיזיולוגיים על ידי חומרים רדיואקטיביים ובמיוחד באיזוטופ יוד. שיטת RIA היא שיטה רגישה המאפשרת זיהוי חלבונים אפילו בריכוזים נמוכים מאד. השיטה מבוססת על טכניקה של קשירת אנטיגן רדיואקטיבי בעל פעילות ייחודית גבוהה לכמות ידועה של נוגדן. רוזלין וסולומון ניצלו בתחילה (1959) את השיטה למדידת רמות האינסולין בדם (למשל אצל חולי סוכרת). אבל מהר מאוד נמצא ששיטה מהפכנית זאת טובה להרבה שימושים. ב- 1971 אינדר צ'ופרה (Inder J. Chopra) התאים את בוחן רדיו-אימוני לתירוקסין. באמצעות בוחן רדיו-אימוני זה נמצא שהשלייה בלתי חדירה ל-TSH ולהורמוני התריס (לא כפי שחשבו בשנות העשרים) ונמצא שציר בלוטת התריס - יותרת המוח אוטונומית, בלתי תלוי במערכת האימהית. כמו כן נמצא ביילוד פעילות יתר של בלוטת התריס בעקבות גירוי של עליה מהירה ברמות ה-TSH בדם בעקבות החשיפה להבדלים חדים (קור) בין הסביבה החיצונית לרחם. בעקבות מידע זה מספר קבוצות מדענים חיפשו את השיטה הטובה ביותר לאיתור תת-תריסיות אצל היילוד. יש שניסו לאיתור רמות TSH בדם חבל הטבור (קלין וצוותו), או רמות T4 בנסיוב הדם.

 

ההתקדמות החשובה הייתה של דוסאולט ולברג' (Dussault and Laberge) . ג'ואן דוסאולט (Jean H. Dussault) אז חוקר צעיר שהתמחה בתחום בלוטת התריס והכיר את השיטה החדשה RIA שפיתח עמיתו אינדר צ'ופרה. מעבדתו של דוסאולט הייתה קרובה למעבדה לסריקת יילודים לאיתור פנילקטונוריה (PKU) וטירוזינמיה (tyrosinemia). הרעיון הגאוני עלה בראשו של דוסאולט "מדוע לא לבצע סקר דומה לאיתור חסר בתירוקסין (T4) אצל יילודים?". וכך, הוא ולברג' פתחו את סריקת היילודים הראשונה לאיתור תת-תריסיות תוך שימוש בתשתית הקיימת לאיתור פנילקטונוריה בקוויבק, קנדה. בשנת 1975 פרסמו דוסאולט ושותפיו לעבודה את סריקת הילודים הרחבה הראשונה שהתבצעה בעולם באפריל 1974. כמו כן הם היתאמו את השיטה RIA גם למדידת רמות הורמון TSH לצורך אישוש. בשנת 1979 פורסמו סריקות נוספות שהתבצעו בניו-אינגלד וצפון-מערב ארה"ב. הויכוח הראשון שהתעורר היה דגימת דם מחבל הטבור או מהעקב. העדפה הייתה דגימת דם מהעקב. הויכוח השני היה בדיקת T4 או TSH. רגישות מול סגוליות בהתאמה. בדיקת רמות TSH הוא הרבה יותר מדויק אבל לא רגיש. מאידך, תירוקסין (T4) הוא יותר רגיש אבל אינו סגולי הוא מכליל מקרים של TBG ותת-תריסיות חולפת, ולכן היא מצריכה בדיקה חוזרת המייקרת את העלויות. המחנות נחלקו בין צפון אמריקה (T4) לאירופה (TSH).

 

הפרסום הראשון של סריקת יילודים באירופה יצא ב-1980 ושם השתמשו רק בבדיקת TSH. מכוון שבדיקה זאת הוכיחה את דיוקה והייתה קלה לביצוע היא אומצה על ידי מרבית המדינות. ישראל הקדימה את האירופים בשנתיים והונהג בה בדיקת רמת T4 שלאחריה TSH בדומה לצפון אמריקה.

 

על פי מידע שנאסף בשנת 2002 ממדינות המנהיגות סריקת יילודים מתברר ש-24 מליון יילודים נבדקים מדי שנה. ובין ששת לשמונת אלפים יילודים מאותרים מדי שנה.

י. סריקת יילודים לאיתור תת-תריסיות מלידה בישראל

סריקת יילודים בישראל החלה באפריל 1978 והונהגה בה השיטה שבה מתבצעת בדיקה של רמות T4 ובמקרה של רמות נמוכות בדיקה נוספת של רמות TSH בדם בדומה לארצות צפון אמריקה ובשונה ממדינות אירופה. מאז אפריל 1978 עד מרץ 1988 נמצאו 303 מקרים של תת-תריסיות ראשונית. השכיחות שנמצאה היא 1:3192 לידות חיות. סריקת יילודים בקרב האוכלוסייה הערבית בגדה המערבית התחילה רק במאי 1987 על ידי המעבדה הארצית לסריקה ותת-תריסיות בבית חולים "שיבא". חלקם הגדול של הילדים בגדה המערבית נולד בבתים או משתחרר לאחר יום מבית החולים ולכן נלקחים דגימות דם רק מ- 64% במהלך השבוע הראשון ומ-93% בתוך 3 שבועות. שיטת בדיקת ההורמונים בקרב האוכלוסייה הערבית בגדה המערבית היא בדיקת TSH ולאחריה T4 ההפוכה מהנהוג בישראל כדי לצמצם את הבדיקות החוזרות (decrease the recall rates). מיוני 1990 עד פברואר 1994 נבדקו 49,694 יילודים ונמצאו 24 יילודים עם תת-תריסיות, שכיחות של 1:2070. במזרח ירושלים נמצא שכיחות של 1:1447. השכיחות גבוהה לעומת המדינות המתועשות אבל דומה לערב הסעודית.

יא. מה טומן העתיד?

בעשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת קרטיניזם אנדמי המבוססים על מחקרים אפידמיולוגים (למשל השפעת חסר בסלניום או עודף בתיוציאניט על בלוטת התריס) וחקר בלוטת התריס והשפעות האם על העובר בתקופה הסב-לידתית והכל תודות למורי דאסקובר וצוותו (Morreale de Escobar et al). כמו כן, החקירה הגנטית למציאת מוטציות בגנים השותפים ביצירת הורמוני התריס נמצא בעיצומו.

 

בעקבות תוצאות המחקרים הרבים אודות השפעת פעילות בלוטת התריס של האם על עוברה כנראה משרדי הבריאות בעולם במסגרת הרפואה המונעת יחייבו כל אישה הרה לעבור ‏בדיקה שגרתית של פעילות בלוטת התריס במהלך ‏ההיריון, אפילו אם אין עדות בהיסטוריה הרפואית ‏שלה, או סימנים בהווה, לתת-תריסיות.‏

 

מאמרים נוספים

 
 

תאריך עדכון: יום שני, 13 ביוני 2011

 




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה