בלוטת התריס


במאמר סקירה רחבה על בלוטת התריס: מיקומה, צורתה והמבנה שלה. במאמר נושאים נוספים כמו היווצרות בלוטת התריס, תפקידה, אספקת חומרי הגלם לייצור הורמוני התריס, ייצור ההורמונים, אגירתם, הפרשתם למערכת הדם, וויסות פעולת בלוטת התריס, תת-תריסיות ועוד.

אריה סעדה 21.10.11

בלוטת התריס

מאת אריה סעדה עדכון: 21/10/2011
 

 

א. מהי בלוטת התריס? | ב. מיקום בלוטת התריס וצורתה | ג. מבנה בלוטת התריס | ד. היווצרות בלוטת התריס | ה. תפקיד בלוטת התריס | ו. אספקת חומרי הגלם לייצור הורמוני התריס | ז. ייצור ההורמונים ואגירתם | ח. הפרשת הורמוני התריס למערכת הדם | ט. וויסות פעולת בלוטת התריס | י. הפצת ההורמונים | יא. הפיכת תירוקסין לטריודותירונין | יב. קליטת ההורמונים בתאי המטרה | יג. השפעות זרות | יד. סכום | טו. בחן את עצמך

בלוטת התריסכוונתי הראשונה הייתה לכתוב אודות תת-תריסיות מלידה וקרטיניזם ובתוכו פרק קטן על בלוטת התריס, המכונה גם בלוטת המגן, שיתרום להבנת התופעות וגורמיהן. בהמשך מצאתי שפרק קטן זה חשוב מאוד והוא גדל, צמח והפך להיות מאמר בפני עצמו. בכל זאת, השתדלתי שמאמר זה ישרת את המטרה הראשונית, והחסרתי מידע רב אודות סרטן בלוטת התריס ועוד. אם מדי פעם סטיתי מכוונתי הראשונה הרי זה מתוך התלהבות יתרה ועל כך יסלח לי הקורא. כמו כן, החסרתי מידע, שעדיין המדענים עצמם חלוקים לגביו, למשל אופן הפרשתם של הורמוני התריס מתאי הזקיק ואופן פעולתם בתאי המטרה.

א. מהי בלוטת התריס?

בלוטת התריס (תירואיד, thyroid) הנה בלוטת הפרשה פנימית, המייצרת אוגרת ומווסתת את הפרשתם של שני הורמונים המכילים יוד: תִירוֹקְסִין (T4, thyroxine) המכיל 4 אטומי יוד (ראה תמונה), וטְריוֹדוֹתִירוֹנִין (T3, triiodothyronine) המכיל 3 אטומי יוד (ראה תמונה). איכות השפעתם של שני ההורמונים על תאי המטרה דומה, אבל עוצמתו של T3 גדולה פי שמונה מזו של T4 ואורך חייו בדם קצר מאוד לעומת T4.

 

תת-תריסיות, המכונה במקומות רבים תת-פעילות של בלוטת התריס (hypothyroidism), היא ייצור-חסר של הורמוני התריס המתבטא בחסר מוחלט או ברמות נמוכות שלהם בדם.
יתר-תריסיות, המכונה במקומות רבים פעילות יתר של בלוטת התריס (hyperthyroidism), היא ייצור-יתר לא מבוקר של הורמוני התריס המתבטא ברמות גבוהות שלהם בדם.

 

הורמוני התריס חיוניים להתפתחות גופנית ושכלית תקינה של העובר והתינוק ואף של המתבגר. תת-תריסיות מלידה שאינה מטופלת כיאות עלולה לגרום לפיגור שכלי, ננסות, וסיבוכים נוירולוגיים שונים. כמו כן, ההורמונים חיוניים במבוגר כבצעיר ליצירה תקינה של חלבונים שונים על ידי תאי הגוף ולוויסות קצב חילוף חומרים (שמירה על שיווי משקל במשק האנרגיה של הגוף ובקרה על הוצאת האנרגייה). מאמר זה אומנם עוסק בבלוטת התריס בבני אדם, אך כדי לסבר את האוזן חשוב לציין, שהגלגול בדו-חיים מראשן לבוגר מושפע מן ההורמון תירוקסין המופרש מבלוטת התריס. אפשר למנוע את הגלגול על ידי כריתת בלוטת התריס ואפשר לגרום לזירוז הגלול על ידי הזנת הראשנים בבלוטת התריס או בהורמון שלה.

ב. מיקום בלוטת התריס וצורתה

בלוטת התריסבלוטת התריס מצויה בקדמת הצוואר מתחת לפיקת הגרון ומעל עצם החזה. היא מורכבת משתי אוּנוֹת המצויות משני צדי קנה הנשימה, עוטפות חלקית את קנה הנשימה, והן מחוברות במצר (גשר צר, איסתמוס, isthmus) המונח על גבי צדו הקדמי של קנה-הנשימה. צורתה כעין הפרפר וצבעה חום-אדום. גושים בהירים יותר, בצבע חום-צהבהב, בגודל אפונה בצדו האחורי של בלוטת התריס הם בלוטות מצד בלוטת התריס (parathyroid) (ראה מספר 8 בתמונה). הורמון מֵצַד התריס (PTH) מעלה את רמות הסידן בדם.

ג. מבנה בלוטת התריס

משקל בלוטת התריס באדם מבוגר כעשרים גרם ומורכבת מכשלושים מליון זקיקים (follicle) המשמשים יחידות תפקודיות שלה. (ראה מספר 1 בתמונה). הזקיקים הם שקיקים כדוריים שגודלם 0.05-0.5 מ"מ. בהיקף הזְקִיק שכבת תאי אֶפִּיתֶל קובייתיים, המייצרים את הורמוני התריס (מספר 3), ובתוכו קולואיד (מספר 1) - נוזל צמיג המכיל חלבונים ומלחים. התאים הקובייתיים עוטפים את הקולואיד (colloid) באורח רצוף, כך שהקשר בין חלל הזקיק לבין סביבתו החיצונית מתקיים דרך תאי הזקיק ולא ביניהם. הזקיקים צמודים זה לזה וביניהם קיימת רקמת חיבור רופפת המכילה קצות עצבים, כלי לימפה ורשת כלי דם ענפה מן הצפופות שבאיברי הגוף. רקמת החיבור עוטפת כל זקיק וזקיק ואת בלוטת התריס עצמה. רשת כלי הדם משמשת להעברת חמצן, מזון, יוד (I) והורמון "מעורר בלוטת התריס" (תירוטרופין, TSH) אל תאי הזקיק. מאידך היא משמשת לקליטת הורמונים המופרשים במישרין מתאי הזקיקים ולהפצתם ברקמות הגוף.

תאי האפיתל הקוביhתיים של הזקיק הם קוטביים (פולריים). קרומית התא הפונה לפנים הזקיק (הצד האפיקלי) שונה במרכיביה מקרומית התא הפונה לרקמת החבור (צד הבזולטרלי). ייצור הורמוני התריס מתרחשת בצד האפיקלי של התא ואילו שחרורם לתחום הבין תאי מתרחש בצד הבזולטרלי. קליטת היוד מתבצע בצד הבזולטרלי אך השימוש בו נעשה בצד האפיקלי.

 

בין הזקיקים ובין תאי הזקיקים מפוזרים תאי קַלְצִיטוֹנִין  (parafollicular cells) (ראה מספר 4 בתמונה). תאים אלה מייצרים את הקלציטונין (calcitonin) ומפרישים אותו למערכת כלי הדם. הקלציטונין הוא הורמון המוריד את רמות הסידן והזרחן בדם ושומר על רמה תקינה שלהם. הורמון זה אינו ייחודי לבלוטת התריס והוא מיוצר גם באברים אחרים כמו הריאות והמעיים. שים לב שהורמון מֵצַד התריס (PTH), המוזכר בפרק הקודם, מעלה את רמות הסידן בדם.

לא פחות חשוב, תאי קַלְצִיטוֹנִין מייצרים חומרים המבקרים את פעילות הזקיקים.

ד. היווצרות בלוטת התריס

ראשיתה של הבלוטה במהלך התפתחות העובר היא בליטה בחלק העליון של מערכת העיכול הקדמון באזור המקביל לבסיס הלשון. הבליטה נוצרת מהתקפלות של תאי אפיתל (רקמת השכבה החיצונית של הקרומים הריריים) המכסה את בסיס הלשון. התקפלות זאת מתרחבת מעט ומתארכת כצינור והיא נקראת צינור בלוטת התריס והלשון (thyroglossal duct). צינור זה נמתח לכל אורך הנדידה של הבלוטה מן הלשון עד למקומה הסופי. הצינור מתרחב ומתעבה באזור בית הקול לשתי אונות ובדרך כלל הוא נעלם לאחר שהבלוטה מגיעה למקומה הסופי מתחת לפיקת הגרון.

 

במהלך התפתחות העובר, בלוטת התריס כבר מסוגלת לאסוף יוד ולייצר הורמונים. בין השבועות ה-18 ל-20 להריון רמות התירוטרופין (TSH), המופרש מבלוטת יותרת-המוח ומווסת את הפרשת הורמוני התריס בדם העובר, הן אופטימליות. ציר בלוטת התריס-בלוטת יותרת-המוח כנראה בלתי תלויה במערכת האימהית, מכוון שנמצא כי הורמון TSH אינו חודר דרך השליה.

 

תקלות עלולות להיגרם בעת היווצרות הבלוטה או נדידתה. תקלות בהיווצרות תגרום לאי-עיצוב בלוטת התריס (aplasia), לעיצוב לקוי של בלוטת התריס (dysplasia) או לחרגיות בלוטת תריס (ectopy). בלוטת תריס חורגת, שאינה מגיעה למקומה הרגיל, בדרך כלל גם לא מתפתחת לגודל מספיק ואינה מסוגלת לייצר מספיק הורמון. יתכן שלבלוטה תהיה יכולת ליצר מספיק הורמון עבור גודל מסוים של גוף, אך לא מעבר לכך, כיוון שלגוף יש צורך בכמות מסוימת לקילוגרם משקל. בלוטת תריס חורגת יכולה להתמקם על הלשון (lingual thyroid) כגוש (ראה תמונה),  ובכל מקום בין הלשון לעצם החזה (ראה תמונה).

ה. תפקיד בלוטת התריס

בלוטת התריס, באמצעות הורמוני התריס, חיונית להתפתחות גופנית ושכלית תקינה אצל העובר והתינוק ואף אצל המתבגר. תת-תריסיות מלידה שאינה מטופלת כיאות עלולה לגרום לפיגור שכלי, ננסות, וסיבוכים נוירולוגיים שונים. כמו כן, ההורמונים, שבלוטת התריס מפרישה, חיוניים במבוגר כבצעיר ליצירה תקינה של חלבונים שונים על ידי תאי הגוף ולוויסות קצב חילוף החומרים הבסיסי בגוף. למרות חשיבותם דרך פעולתם עדיין לא נהירה במלואה למדענים. ההורמונים פעילים בכל תאי הגוף והשפעתם רבה על מספר גדול של אברים ומערכות כדלקמן ובמיוחד על אילו הלוקחים חלק בוויסות החום.

  • 1.   קצב חִילּוּף חֳמָרִים בסיסי
    הגברת קצב חילוף חומרים בסיסי: קצב חילוף חומרים הבסיסי (Basal Metabolic Rate) הוא מידת שיעור חילוף החומרים בגוף במצב מנוחה ורעב (14 שעות לאחר הארוחה האחרונה). במצב זה שיעור צריכת האנרגיה בגוף נמוכה ביותר ומטרתה שימור פעולות קיומיות בלבד כמו ויסות צריכת החמצן, חום הגוף, משק המים, מלחים וכדומה. בתת-תריסיות קצב חילוף החומרים עשוי לרדת ב-20%-40% ואילו ביתר-תריסיות הוא עשוי לעלות ב-75%.

    הגברת הפקת החום בגוף: הורמוני התריס מגברים את הפקת החום בגוף באמצעות הגברת מתח השרירים והתכווצויות רצוניות ולא רצוניות שלהם. טבילה במים של ארבע מעלות צלזיוס גורמת תוך דקות אחדות להגברת קצב חילוף החומרים פי 5. כמו כן נמצא בדם יילוד, שאך יצא מרחם אמו ונחשף להבדלי טמפרטורה חדים בין הסביבה החיצונית לרחם, נסיקה מהירה בריכוז הורמוני התריס בדם וירידה רק לאחר 48-72 שעות.

    הגברת התיאבון: במצב של יתר-תריסיות הגברת התיאבון לא בהכרח תמנע את הירידה במשקל הגוף.
  • 2.   חלוף-חומרים של אבות המזון
    הורמון התריס מסייע בפירוק סוכרים לצורך אנרגיה, ממריץ בניית חלבונים ומגביר פירוק ליפידים (פירוק שומני הדם גורר עלייה בריכוזם של חומצות שומן בדם). בנוסף לכך הוא ממריץ הפרשת כולסטרול במרה.
    במקרים של  יתר-תריסיות תתכן הפרעה בחילוף החומרים של האינסולין, עם נטייה לאי-סבילות לפחמימות ולסוכרת קלה. כמן כן, צריכה מוגברת של ויטמינים בגלל עלייה בקצב חילוף החומרים עלולה לגרום למחסור יחסי בוויטמינים (במיוחד :B1, B2, B12, C),  ולהתפתחות הפרעות שונות ומחלות-חסר.
  • 3.   מערכת הלב וכלי הדם
    הורמון התריס מסייע לתקינות תפקוד הלב. במקרה של יתר-תריסיות קצב פעימות הלב ועוצמתם מתגברים ולפיכך תפוקת הלב עולה, זרימת הדם מואצת וכלי הדם ההיקפיים מתרחבים (כדי לאפשר פליטת חום) ללא שינוי בלחץ הדם. במקרים של תת-תריסיות יתכן ולחץ הדם דווקא יעלה בגלל הצרת כלי הדם ההיקפיים.
  • 4.   מערכת העצבים
    הורמון התריס חיוני להתפתחות תקינה של מערכת העצבים בעובר ובתינוק. הוא מסייע ביצירת מעטפת מִיאֵלִין (החומר העוטף את סיסי העצב וחיבורים תקינים בין תאי העצב). התקופה החשובה ביותר להתפתחות המוח המושפעת מתת-תריסיות היא שלש שנים ראשונות לחיים אבל התקופה הקריטית ביותר מצטמצמת לשבועות או החודשים הראשונים לחיי התינוק.

    הורמון התריס מגביר את השפעתה של מערכת העצבים הסימפתית. מערכת העצבים האוטונומית מופקדת על השליטה הבלתי מודעת בקצב פעימות הלב, בעיכול, בויסות חום הגוף ובהפרשת זיעה. מערכת זו מורכבת משתי תת-מערכות: מערכת העצבים הסימפתית ומערכת העצבים הפרסימפתית שפעולותיהן מנוגדות זו לזו. זו מאיצה וזו מאיטה. למשל, גירוי עצבי סימפתית מאיץ את קצב פעימות הלב ואילו גירוי פרסימפתית מאט את פעילותו. שתי תת מערכות עצבים הללו יוצרים מנגנון עם יכולת ההשתנות וההתאמה למצבים משתנים. בשעת מנוחה מפעילה מערכת העצבים הפרסימפתית (במיוחד הֶעָצָב הַתּוֹעֶה, nervus vagus) שליטה מוגברת. ואילו בשעת דחק ולנוכח איום המערכת הסימפתית מפעילה שליטה מוגברת על איברים רבים ומערכות בו-זמנית.

    הורמון בלוטת התריס מסייע לתקינות מערכת העצבים של המבוגר, יתר-תריסיות גורם לחרדות, אי-שקט עצבנות, הפרעות בשינה, שכיחה, ואילו תת-תריסיות גורמת לעייפות להפרעות זיכרון ועלולה לגרום לדיכאון במיוחד אצל נשים. יתר-תריסיות בילדים עלול לגרום להרטבה לילית, לחוסר יכולת לישון, לחוסר ריכוז וירידה בלימודים, להפרעות התנהגות, ולגדילה מהירה.
  • 5.   מערכת שלד-שרירים
    הורמון התריס חיוני לגדילה ולהבשלת עצמות השלד. תת-תריסיות מלידה עלולה להסתיים בנמיכות קומה. יתר-תריסיות עלולה לגרום לירידה בצפיפות העצם.

    הורמון התריס חיוני להתפתחות ולתפקוד תקינים של מערכת השרירים. יתר-תריסיות גורמת לחולשת שרירים. יתר-תריסיות מגבירה את פעילות המעיים והפרשת מיצי קיבה (לעיתים קרובות התוצאה היא שלשולים).
  • 6.   מערכת הרבייה
    הורמוני התריס מסייעים לפריון והפרשת החלב אצל נשים. יתר-תריסיות גורמת להפרעות במחזור החודשי ולקשיים בכניסה להריון. תת-תריסיות גורמות לדמום יתר ואף לאי סדירות במחזור החודשי. אצל גברים תת-תריסיות מדכאת את היצר המיני ולרוע המזל יתר-תריסיות גורמת לאימפוטנטיות.

ו. אספקת חומרי הגלם לייצור הורמוני התריס

כדי לייצר את הורמוני התריס T4 ו-T3, בלוטת התריס נזקקת לחומצת אמינו טִירוֹזִין (tyrosine) ולכמות מזערית ויקרת מציאות של יוד (ראה תמונה). במלים אחרות הורמוני התריס הם נגזרות של חומצת אמינו טִירוֹזִין. טרם נדון אודות ייצור ההורמונים ואגירתם, נקדים ונדון אודות הספקת חומרי הגלם: יוד וטירוזין באמצעות שני חלבונים: הראשון הוא "לוכד היודידים" המשמש מנגנון יעיל ללכידת היודידים והחדרתם לתאי בלוטת התריס, והשני "ספינת העבדים תירוגלובולין" המשמשת ספקית של טירוזין, אך גם מאגר להורמוני התריס. הכינויים, "לוכד היודידים" ו"ספינת העבדים" ניתנו על ידי.

1. לוכד היודידים NIS

נקדים ונאמר, שהיוד מגיע לגוף מן המזון והוא מתפזר בכל חלקי הגוף באמצעות מערכת הדם בצורתו המיוננת - היודיד (-I). כדי לנצל ביעילות את היוד המגיע מן המזון, קיים מנגנון בתאי הזקיק של בלוטת התריס, המסוגל לרכז את היוד בשיעור הגבוהה פי 20-40 מריכוזו בדם.

 

השחקן הראשי בלכידת היודידים והעברתם לפנים התא הוא נשא שעשוי מגליקופרוטאין (תצמיד של חלבון וסוכר), והוא מהווה חלק בלתי נפרד מקרום התא אשר פונה אך ורק לרקמת החיבור וכלי הדם (apical side). הנשא טבוע בקרום התא, קצהו האחד פונה לכלי הדם שברקמת החיבור וקצהו השני לחלל התא. נשא גליקופרוטאין זה, המשמש נשא ייחודי ובעל התמחות מיוחדת בהעברת יוני יוד ונתרן גם יחד מהדם לתאי הזקיק, נקרא נשא יודיד-נתרן (Sodium-Iodide Symporter) ובקיצור NIS (ראה תמונה). לצורך המאמר כיניתיו "לוכד היודידים".

 

לוכד היודידים מעביר בו זמנית יון אחד של יוד על כל שני יונים של נתרן בהעברה מסתייעת. יוני נתרן (+NA) מצויים בריכוז גבוה מחוץ לתאי הזקיק, ומעברם בכוון מפל הריכוזים שלהם דרך לוכד היודידים (NIS) יוצר אנרגיה אלקטרו-כימית. אנרגיה זו מנוצלת להעברת היודידים, המצויים בריכוז גבוהה בתוך תאי הזקיק, אבל נמוך בנסיוב הדם. במילים אחרות, לוכד היודידים מעביר יודיד בניגוד למפל הריכוזים שלו תוך שהוא מנצל אנרגיה אלקטרו-כימית שנוצרה ממעבר של יוני הנתרן. לוכד היודידים אינו נזקק לאספקת אנרגיה מן התא לצורך העברת היודידים, ועל כן העברה זאת מכונה העברה מסתייעת. אליה וקוץ בה, העברת היודידים מעלה את ריכוז יוני הנתרן בתאי האפיתל וללא הוצאתם העברה נוספת של יודידים הייתה נמנעת. על כן, יוני הנתרן הנכנסים מסולקים חזרה לנוזל החוץ תאי על ידי משאבת נתרן (Na+/K+-ATPase, Na pump) ואילו היוד מועבר יחד עם ספינת העבדים תירוגלובולין אל חלל הזקיק. הוצאת יוני הנתרן מן התא על ידי משאבת הנתרן מצריכה השקעת אנרגיה מן התא. האנרגיה המושקעת בשאיבת יוני הנתרן היא זאת המניעה את תהליך לכידת היודידים.
למי שמעוניין להעמיק אודות נשאים מומלץ לקרוא בפרק אודות ספיגת חלבונים ומים דרך המעי הדק במאמר על מחלת הצליאק.

 

פעולת לכידת יודידים על ידי ה- NIS מומרצת על ידי TSH ומאידך היא מדוכאת על ידי יון תיוצינט (-thiocyanate, SCN) או יון פרכלורט (-perchlorate, ClO4) המהווים מעכבים תחרותיים. אפשר לנטרל את השפעת המעכב התחרותי על ידי תוספת כמות רבה של יודיד. ככל שריכוז היודיד גבוה יותר, גדול יותר הסיכוי שמספר רב שלהם יתקשר ל-NIS והן ידחקו את המולקולות של החומר המעכב. התחרות המתנהלת במצב זה היא מסוג התחרויות שבהן מכריע מספר המשתתפים. הרחבה וממצאים חדשים אודות הפרכלורט ראה בפרק השפעות זרות.

 

ה-NIS סקרן מאוד את המדענים בשל ייחודו והיווה מושא לחקירתם. התקדמות מדהימה בחקירה החלה ב-1996 עם בידודו של הדנ"א המשלים של ה-NIS בחולדה שהובילה לגילויים ולהבנת המבנה החמקמק של המולקולה המורכבת ודרך פעולתה. מבחינה רפואית הגילויים מסייעים לאבחון פגמים ב-NIS מחמת מוטציות ולהבנת חלקו בדלקת אוטואימונית ובסרטן של בלוטת התריס.

 

בעקבות הגילויים האחרונים הנשא "לוכד היודידים" אותר בעוד מספר בלוטות ביניהן בלוטות הרוק והחלב. הימצאותו של לוכד היודידים בבלוטות החלב מבטיחה הספקת יוד חיוני לתינוק דרך חלב האם. בשמונים אחוזים מדגימות שנלקחו מחולות סרטן השד התגלו שינויים פנימיים ב- NIS ואף לא אחד אצל הנשים הבריאות. גילוי זה פותח אפשרויות חדשות לאבחון סרטן השד באמצעות יוד רדיואקטיבי.

 

לוכד היודידים אינו מבחין בין יוד רגיל ליוד רדיואקטיבי. חוסר אבחנה זו מאפשר אבחונים וטיפולים במחלות של בלוטת התריס אך היא יכולה להיות הרת אסון בעת ספיגה לא מבוקרת של יוד רדיואקטיבי אל תוך בלוטת התריס בעת דליפה מכור גרעיני או מחמת טיפול ביוד רדיואקטיבי באשה הרה. נטילת יודיד האשלגן שש שעות לפני החשיפה ולאורך זמן יכולה למנוע סרטן בלוטת התריס. נטילה ממושכת של יודיד האשלגן עלולה לגרום לתת-תריסיות זמנית. מומלץ לקרוא את ההמלצות של הארגון האמריקאי לבלוטת התריס אודות שימוש ביודיד האשלגן בעת סיכון רדיואקטיבי.

 

ממשלת ישראל החליטה ב-27/6/2004 לחלק טבליות לוגול לתושבי הדרום ותושבי יבנה.

2. ספינת העבדים תירוגלובולין

חומר הגלם השני לייצור הורמוני התריס הוא חומצת אמינו טירוזין. הטירוזין משמש כחומר מוצא להורמוני התריס. הטירוזין מסופק על ידי "ספית העבדים" תירוגלובולין  (thyroglobulin), החלבון העיקרי והמיוחד לבלוטת התריס. התירוגלובולין הנו גליקופרוטאין גדול הכולל 134 שיירי טירוזין, אך אינו מכיל יוד. רק חלק קטן מהטירוזין שעליו משמש כחומר גלם ליצירת הורמוני התריס. התירוגלובולין נוצר בתאי הזקיק ומופרש יחד עם היוד לתוך חלל הזקיק. בהיות התירוגלובולין על פני קרום תא הזקיק התוחמת את הקולואיד מתבצע היידוד (הוספת אטום יוד). לפיכך, הקולואיד שבחלל הזקיק משמש מאגר לתירוגלובולין מיודד, וממלא מאגר להורמוני התריס (ראה תמונה).

 

ז. ייצור ההורמונים ואגירתם

תהליך ייצור הורמוני התריס מתחיל בידוד (iodination, organification of iodide). כדי לידד (להוסיף אטום יוד) את התירוגלובולין המצוי בחלל הזקיק חייב היודיד לעבור חמצון. לצורך זה מצוי בתאי הזקיק אנזים TPO שהוא חלבון בלתי נפרד מקרום התא התוחמת את הקולואיד שבחלל הזקיק. אנזים זה - פרוקסידאז התריס (thyroid peroxidase) -מחמצן את היודיד וקושרו אל חומצת-אמינו - טִירוֹזִין (ראה תמונה), שהיא חלק מהתירוגלובולין.
בשלב הבא טירוזין חד-יוד (monoiodotyrosine, MIT) עובר יידוד נוסף ונוצר טירוזין דו-יוד (diiodotyrosine, DIT).
בשלב הסופי פרוקסידאז התריס מבצע צימוד (coupling). צימוד של שני מולקולות DIT  (ראה שוב בתמונה) יוצרות תִּירוֹקְסִין (tetraiodothyronine, T4) ואילו צימוד של מולקולות DIT ו-MIT יוצרות טריודותירונין (T3, triiodothyronine).

 

התירוקסין (T4) הוא ההורמון העיקרי המיוצר על ידי בלוטת התריס. רק 10% עד 40% מכמות ה-T3 הזורם בדם משוחרר מבלוטת התריס, ואילו היתרה נוצרת ברקמות הגוף על ידי נטילת יוד אחד (monodeiodination) מ-T4. מכוון שאיכות השפעתם של שני ההורמונים על תאי המטרה דומה, אבל עוצמתו של T3 גדולה פי שמונה מזו של T4 ואורך חייו בדם קצר מאוד לעומת T4, הרי T4 משמש מאגר זמין ל-T3. התרופות הבאות לטיפול ביתר-תריסיות -

  • פרופילתיואוראציל (PTU - propylthiouracil);
  • מרקפטיזול (MMI - 1-methyl-2-mercaptoimidazole).

מונעות את יידוד התירוגלובולין. מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הוציא האזהרה בתאריך 21/04/2010 המתריעה מפני הסיכון לפגיעה חמורה בכבד. המנהל המזון והתרופות האמריקאי המליץ כי טיפול ב-PTU יינתן אך ורק למטופלים אשר אינם יכולים ליטול  methimazole או תרופות אחרות לטיפול ביתר-תריסיות או לנשים המצויות לפני או במהלך הטרימסטר הראשון להיריון. חולים המקבלים מרשם ל- PTU יקבלו מעתה והלאה גם עלון הסברה בנוגע לתרופה.

אנדוציטוזה (endocytosis)באופן  ציורי, ניתן לומר, שספינת העבדים "תירוגלובולין" אשר עברה יידוד (ייצור ההורמונים)  שוהה בקולואיד שבחלל הזקיק "ועל סיפונה" הורמוני התריס, וממתינה לשעת פקודה לחזור לתא הזקיק ולהפריש את ההורמונים לזרם הדם.

ח. הפרשת הורמוני התריס למערכת הדם

הפרשת הורמוני התריס כרוכה בשלוש פעולות. תחילה מוחזר התירוגלובולין המכיל הורמוני תריס לתוך תאי הזקיק. פעולה זו מתבצעת באמצעות "נגיסת" טיפות קולואיד, המכילות מולקולות תירוגלובולין, על ידי תאי הזקיק בתהליך הנקרא אנדוציטוזה (endocytosis). פעולה שניה כרוכה בפירוק התירוגלובולין למרכיביו בתוך הליזוזום. פעולה זאת מתרחשת על ידי התמזגות טיפת קולואיד וליזוזום (lysosome). הליזוזום הוא אברון בתא, המכיל אנזימים המסוגלים לפרק חלבונים. האנזימים של הליזוזום מעכלים את התירוגלובולין שהגיעו עם טיפת הקולואיד ומשחררים את הורמוני התריס. לבסוף, ההורמונים החופשיים מפעפעים מתוך הליזוזום ומתא הזקיק אל מחזור הדם.

ט. וויסות פעולת בלוטת התריס

פעולת בלוטת התריס מווסתת על ידי בלוטת הפרשה פנימית אחרת - יותרת-המוח (ראה מספר1 בתמונה) וזו מווסתת על ידי ההִיפוֹתַלָמוּס שהינו חלק ממערכת העצבים המרכזית. ההיפותלמוס הנו מרכז השולט במערכת העצבים האוטונומית. וכזה הוא בעל תפקיד בוויסות חום הגוף, מערכת הלב וכלי הדם, מערכת העיכול, מערכת הרבייה ועל כל התפקידים הנמצאים בפיקוח הורמוני יותרת-המוח. מערכת העצבים האוטונומית מורכבת משתי תת-מערכות: מערכת עצבים סימפתית ומערכת עצבים פרסימפתית שפעולותיהן מנוגדות זו לזו. זו מאיצה את פעילות האיבר וזו מאיטה את פעילותו. מבחינה תפקודית, המערכת הסימפתית פועלת במצבי דחק ולנוכח איום ומפעילה איברים רבים ומערכות בו-זמנית תוך גיוס אנרגיה ושחרורה המהיר.

 

ההיפותלמוס נמצא מעל יותרת-המוח וקשור אל האונה הקדמית שלה באמצעות מערכת דם מיוחדת. מקצות העצבים ההיפותלמיים מופרשים שישה הורמונים למערכת הדם המיוחדת ודרכה הם מגיעים לאונה הקדמית של יותרת-המוח, ושם כל אחד מהם משחרר הורמון ייחודי. אחד ההורמונים הוא הורמון המכונה "הורמון משחרר תירוטרופין" (Tyrotropin Releasing Hormone) הידוע בראשי התיבות שלו TRH, שכן עיקר תפקידו להביא לשחרור תירוטרופין (thyrotropin) מיותרת-המוח. הורמון TRH עצמו מדוכא על ידי רמות גבוהות של הורמוני בלוטת התריס.

 

הורמון תירוטרופין נקרא אף "הורמון ממריץ בלוטת התריס" (Thyroid Stimulating Hormone, TSH), שכן עיקר תפקידו לשחרר את הורמוני התריס. רמה גבוה של TSH לאורך זמן גורמת להגדלת בלוטת התריס (האצת חלוקת תאי הזקיק), כמו כן רמה גבוה ממריצה את כל פעילויות בלוטת התריס: הגברת בנייה של טירוגלובולין וחלבונים אחרים המסייעים בהעברת יוד; העלאת ביטוי הגן המקודד לאנזים TPO; הגברת קליטתו של יוד וחומצות אמינו לבניית החלבונים; ספיגת תירוגלובולין מיודד מהקולואיד ושחרור הורמוני התריס על ידי הפעלת שרשרת של אנזימים מן התירוגלובולין. וכן היא מחישה האנדוציטוזה ומזרזת את ייצור החלבונים הנשאים האחראים להפצת ההורמונים במחזור הדם. רמה נמוכה של TSH כרוכה בעיכוב הפעילויות הללו. למשל, זפק (ראה תמונה) נוצר בעקבות מעוט בהורמוני התריס, ומאידך הפרשה מוגברת של TSH פועלת על בלוטת ‏התריס ומעודדת את גדילתה באמצעות הגדלת ‏מספר הזקיקים.‏

 

פעילות פיזיולוגית רצופה של בלוטת התריס תלויה אפוא בהפרשה רצופה של TSH. וזו כאמור תלויה (באופן עקיף) בריכוז הורמוני התריס בדם. רמה גבוהה של הורמוני התריס בדם מעכבת יצירת TSH והפרשתו ואילו רמה נמוכה של הורמוני התריס מאיצה יצירת TSH והפרשתו. ציר בלוטת התריס - יותרת המוח בניצוחו של ההיפותלמוס הוא דוגמה מובהקת למשוב שלילי (negative feedbak).

י. הפצת ההורמונים

הורמוני בלוטת התריס הם מסיסים גרועים במים (הידרופובים) ולפיכך הם מועברים לרקמות הגוף בנוזל הדם בהיותם קשורים לחלבונים מיוחדים, לנשאים, בנסיוב הדם. רק 0.03% מהורמוני בלוטת התריס המופצים הנם חופשיים (לא קשורים) ורק החלק המזערי הזה פעיל בחילוף החומרים. החלבונים הנשאים העיקריים להפצת הורמוני בלוטת התריס הם:
Thyroid-Binding Globulin (TBG), Thyroid-Binding PreAlbumin (TBPA), and Albumin.

קרוב ל-99.97% מ-T4 ו-99.7% מ-T3 המופצים קשורים לנשאים אילו. הנשא TBG, המיוצר בכבד, נושא 70% משני ההורמונים. הנשא TBPA  נושא 10%-15% מההורמונים בעיקר T4. ואילו האלבומין את השאר 10%-15% ובעיקר T3. ליילודים עם רמה נמוכה של TBG כפי קורה בחסר ב-TBG מלידה, יש רמות נמוכות של T4 כללי בדמם אבל הם בריאים מבחינה פיזיולוגית. אבחון נכון אמור למנוע מתן טיפול מיותר לתת-תריסיות מדומה. כפי שניתן להבין, הנשאים בעצם מהווים מאגר זמין של הורמוני בלוטת התריס לתאי המטרה. לא רק הנשאים, אלא גם התירוקסין עצמו כהורמון מטרים מהווה מאגר זמין ל-T3 עבור תאי המטרה.

יא. הפיכת תירוקסין לטריודותירונין

איכות השפעתם של שני ההורמונים דומה, אבל עוצמתו של T3 גדולה פי שמונה מזו של T4 ואורך חייו בדם קצר מאוד לעומת T4. כעשרים אחוזים מהטריודותירונין (T3) מופרשים מבלוטת התריס. היתרה מתקבלת ברקמות על ידי הסרת יוד אחד מהורמון T4 באמצעות אנזים (Iodothyronine Deiodinase). עד כה נמצאו שלשה אנזימים שונים שיכולים לזרז תהליך זה. הסוג הראשון מצוי בכבד, בכליה ובבלוטת התריס. הסוג השני מצוי במוח, בבלוטת יותרת-המוח וברקמות שומן חומות. האנזים מהסוג השלישי מצוי במיוחד במוח, בעור ובשליה. פעילות האנזים מהסוג הראשון מעוכבת על ידי התרופה PTU. ואילו הסוגים 2 ו-3 אינם רגישים לתרופה (PTU, propylthiouracil) המונעת ייצור הורמוני בלוטת התריס. הסרת יוד אחד מ-T4 מהטבעת השניה יוצרת T3 ואילו הסרת יוד אחד מ-T4 מהטבעת הראשונה יוצרת T3 מהופך (reverse T3) שאינו ידוע כפעיל בחילוף החומרים (ראה תמונה).

יב. קליטת ההורמונים בתאי המטרה

כשהורמוני התריס מגיעים לתא המטרה הם נקשרים לקולטנים של גרעין התא (TH-R). הפעלת התאים על ידי ההורמונים חלה, בעקבות התקשרות זו והיא מתבטאת בהגברת ייצור חלבונים וקטאבוליזם, בעלייה במספר, גודל ובפעילות של המיטוכונדריה בתאים, ובעליה בהעברה של יונים וחומרי גלם דרך קרום התא.

הפעיל ביותר מבין שני הורמוני התריס הוא הטריודותירונין (T3). ואומנם התקשרות T3 לקולטנים חזקה מזו של T4 והוא יעיל פי שמונה ממנו. ליקויים בקולטנים עלול לגרום לאי-היענות להורמוני התריס. מן המחקר התברר כי ב- 70% מן הילדים הלוקים ‏באי-הֵענות להורמוני התריס (‏מתגלים בהם סימנים קליניים של תת-תריסיות, למרות רמות ‏ריכוזי הורמוני תריס גבוהים בדמם, כמו גם ריכוז ‏גבוה של תירוטרופין) מתגלית הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות או בלעדיה‏.‏ המעניין הוא שלמרות לקוי בקולטנים התוצאה הסופית אינה תת-תריסיות מלידה על כל השלכותיה החמורות.

יג. השפעות זרות

למחלות בלוטת התריס אצל האם, ארעיות כקבועות, השפעה ניכרת על תפקוד בלוטת התריס של העובר והיילוד. נוגדני אימונוגלובולין (Immunoglobulin G, IgG) המופעים בדלקת בלוטת התריס אוטו-אימונית חוצים את השליה ומדכאים את פעולת בלוטת התריס. תרופות (thioamides) הניתנות לאימא כחלק מטיפול ביתר-תריסיות, גם כן יכולות לעכב יצירת הורמוני התריס. מרבית ההשפעות הללו הן ארעיות.

 

תרומתם של הורמוני התריס של האם לעוברה נחשב למינימלי. אבל, מחקר חדש גילה כי לנשים עם ‏תת-תריסיות שאינו מטופל במהלך ההריון, הסיכון ‏שלהן גדול כמעט פי 4 ללדת ילדים עם מנת משכל ‏נמוכה וקשיי למידה. ההנחה היא שלפחות עד החודש הרביעי העובר תלוי במידה מסוימת בהורמונים של האם שכן המוח מתחיל את התפתחותו לפני הבשלה מלאה של בלוטת התריס. מכאן החשיבות הרבה בהקפדה על רמת ‏הורמוני התריס במהלך ההריון לשם שמירה על ‏התפתחות מוחית תקינה של העובר; רצוי לאתר מצב ‏של חסר בהורמוני התריס עוד לפני ההריון, ולטפל ‏במידת הצורך. אישה הרה שהתברר כי היא נמצאת במצב של תת-‏תריסיות (לערך אישה אחת מכל חמישים) זקוקה ‏למתן תירוקסין במינון גבוה יותר מהרגיל, משום ‏שהיא צריכה לספק הן את צרכיה שלה והן את צורכי ‏העובר. בעקבות תוצאות המחקרים הרבים אודות השפעת פעילות בלוטת התריס של האם על עוברה כנראה משרדי הבריאות בעולם במסגרת הרפואה המונעת יחייבו כל אישה הרה לעבור ‏בדיקה שגרתית של פעילות בלוטת התריס במהלך ‏ההריון, אפילו אם אין עדות בהיסטוריה הרפואית ‏שלה, או סימנים בהווה, לתת-תריסיות.‏

 

טיפול באם באמצעות יוד רדיואקטיבי עלול לחסל את בלוטת התריס של העובר לצמיתות. כמו כן, יוד רדיואקטיבי מגדיל ‏את הסיכון להופעת סרטן בלוטת התריס, בעיקר אצל ‏ילדים, עד פי מאה. הדרך להתגונן מפני הסכנה של ‏יוד רדיואקטיבי היא להרוות את בלוטת התריס ביוד ‏שאיננו רדיואקטיבי, ועל ידי כך למנוע ספיגת יוד ‏רדיואקטיבי על-ידי בלוטת התריס. ואכן, ב- 1986 - השנה בה אירעה התקלה החמורה ‏בכור הגרעיני בצ'רנוביל, ילדים רבים שחיו בסביבת ‏הכור באוקראינה חלו בסרטן של בלוטת התריס. ‏ילדים שחיו בצד הפולני, ושקיבלו טבליות יוד מיד ‏לאחר האירוע, ניצלו מסרטן בלוטת התריס.‏ בארה"ב שלאחר ה- 11 בספטמבר 2001 גבר החשש ‏מתקיפת כורים גרעיניים, ולכן הוחלט לחלק ‏לאוכלוסייה שגרה ברדיוס של 15 ק"מ מכורים ‏גרעיניים טבליות "לוגול" המכילות יודיד-האשלגן (‏KI‏) לשימוש ‏במקרי חירום. ‏

 

ממשלת ישראל אימצה ב- 27/6/2004 את המלצות הועדה לאנרגיה אטומית לחלק טבליות לוגול לתושבי דימונה, ירוחם ואף יבנה.

 

נשא יודיד-נתרן (Sodium-Iodide Symporter) - "לוכד היודידים" - אינו מבחין בין יוד רגיל ליוד רדיואקטיבי. חוסר אבחנה זו מאפשר אבחונים וטיפולים במחלות של בלוטת התריס, אך היא יכולה להיות הרת אסון בעת ספיגה לא מבוקרת של יוד רדיואקטיבי אל תוך בלוטת התריס בעת דליפה מכור גרעיני או מחמת טיפול ביוד רדיואקטיבי באשה הרה. נטילת יודיד האשלגן (לוגול) שש שעות לפני החשיפה ולאורך זמן יכולה למנוע סרטן בלוטת התריס. יש להדגיש שטבליות לוגול אינן מונעות סרטן באברים אחרים של הגוף. נטילה ממושכת של יודיד האשלגן עלולה לגרום לתת-תריסיות זמנית. מומלץ לקרוא את ההמלצות של הארגון האמריקאי לבלוטת התריס (באנגלית) אודות השימוש ביודיד האשלגן בעת סיכון רדיואקטיבי.

 

השפעת יון פרכלורט: בעקבות זיהום בארות בשכונת מורשה מאמוניום פרכלוראט המשמש כחומר דלק לטילים, משרד הבריאות בדק את תפקודי בלוטת התריס בקרב היילודים. מאחר ופרכלוראט עלול לפגוע בבלוטת התריס, נבדקה השאלה האם פרכלוראט (-perchlorate, ClO4) הנמצא במי השתייה של נשים הרות פוגע בתפקוד בלוטת תריס בילודים של אותן נשים. סיכום ומסקנות של הסקר מאפריל 2005:

  1. לא נמצאה כל השפעה על תפקוד בלוטת התריס של הילוד, בעקבות שתיית מים ובהם פרכלוראט גם בריכוז הגבוה שנמצא בבאר בשכונת מורשה.
  2. פגיעה בתפקוד בלוטת התריס של הילוד מחשיפה של האם בהריון לפרכלוראט נחשבת למדד הרגיש ביותר של נזק בריאותי מחומר זה. ניתן לקבוע כי לא נגרם נזק לבריאות הציבור מהפרכלוראט שנמצא במי הבארות, כולל הבאר אשר נסגרה עם קבלת ממצאי הבדיקות הראשונות, מטעמי זהירות.
  3. מממצאי הסקר ניתן להסיק גם מסקנות רחבות יותר לגבי הנזק האפשרי מפרכלוראט לבריאות הציבור. הפרכלוראט אשר שימש בעבר כטיפול תרופתי לחולים עם פעילות יתר של בלוטת התריס, נחשב כיום למזהם סביבתי והועלה חשש לפגיעה של חומר זה בבלוטת התריס באוכלוסיות רגישות ובעיקר בתינוקות. מממצאי הסקר ניתן להסיק כי הפרכלוראט אינו גורם לפגיעה זו.

הסיכום מצוי באתר משרד הבריאות.

 

מנות גדולות של ויטמין E עלולות להפחית את הספיגה של ויטמין A, ויטמין D וויטמין K מהמעי ולהוריד את רמת הורמוני התריס. 

יד. סכום

בלוטת התריס הנה בלוטת הפרשה פנימית, המייצרת אוגרת ומווסתת את הפרשתם של שני הורמונים המכילים יוד: תירוקסין (T4) וטְריוֹדוֹתִירוֹנִין (T3). הורמוני התריס חיוניים להתפתחות גופנית ושכלית תקינה של התינוק כמו כן, ההורמונים חיוניים במבוגר כבצעיר ליצירה תקינה של חלבונים שונים על ידי תאי הגוף ולוויסות קצב חילוף חומרים הבסיסי בגוף.

 

בלוטת התריס נזקקת לצורך יצירת ההורמונים שלה לטִירוֹזִין וליוד. לצורך כך מצוי בבלוטת התריס שני גליקופרוטאינים ייחודיים שהם חלק בלתי נפרד מקרום תא-הזקיק. הראשון הוא נשא יודיד-נתרן (Sodium-Iodide Symporter) שלוכד יודידים ממערכת הדם ומעבירם לתא הזקיק. השני - פרוקסידאז התריס (thyroid peroxidase) מבצע יידוד של הטירוזין וצימוד של שני מולקולות טירוזין להורמון התריס וכל זאת מתבצע על התירוגלובולין ביותו בחלל הזקיק. התירוגלובולין מוחזר לתא הזקיק בתהליך הנקרא אנדוציטוזה. האנזימים של הליזוזום מעכלים את התירוגלובולין ומשחררים את הורמוני התריס. ההורמונים החופשיים מפעפעים מתוך הליזוזום ומתא הזקיק אל מחזור הדם.

 

רמה גבוהה של הורמוני התריס בדם מעכבת יצירת TSH והפרשתו ואילו רמה נמוכה של הורמוני התריס מאיצה יצירת TSH והפרשתו. ציר בלוטת התריס - יותרת המוח בניצוחו של ההיפותלמוס הוא דוגמה מובהקת למשוב שלילי (negative feedbak).

 

הורמוני בלוטת התריס הם מסיסים גרועים במים ולפיכך הם מועברים לרקמות הגוף על ידי שלשה נשאים חלבוניים שהעיקרי ביניהם הוא TBG . כשהורמוני התריס מגיעים לתא המטרה הם נקשרים לקולטנים של גרעין התא.

 

תא הזקיק מהווה מאגר של יודיד. התירוגלובולין מהווה מאגר ליוד ולאנזימים של בלוטת התריס. הנשאים החלבוניים בעצמם מהווים מאגר זמין של הורמוני בלוטת התריס לתאי המטרה. לא רק הנשאים, אלא גם התירוקסין עצמו כהורמון מטרים מהווה מאגר זמין ל-T3 עבור תאי המטרה.

 

טו. בחן את עצמך

ראה את התמונה הבאה. בתמונה מוצג תהליך יצירת הורמוני התריס. בחן את עצמך.

 

מאמרים נוספים

 
 

תאריך עדכון: יום רביעי, 27 באפריל 2011

 




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה