קרטיניזם - תת-תריסיות מלידה


המאמר עונה על השאלות הבאות: מהי קרטיניזם אנדמי וספורדי?, ואלו הם המאמצים למיגור קרטיניזם אנדמי?, מהם הגורמים לתת-תריסיות מלידה?, מהם המאפיינים של קרטיניזם? ומה הסיכוי ללדת ילד שני עם תת-תריסיות? ניתן למצוא מידע על בלוטת התריס.

אריה סעדה 13.06.11

קרטיניזם – תת-תריסיות מלידה

מאת אריה סעדה עדכון: 13/06/2011
 

 

א. מהי קרטיניזם? | ב. מהם המאפיינים של הקרטיניזם? | ג. קרטיניזם אנדמי | ד. המאמצים למיגור קרטיניזם אנדמי | ה. קרטיניזם ספורדי | ו. מהם הגורמים לתת-תריסיות מלידה? | ז. שכיחויות ומספרים | ח. מה הסיכוי ללדת ילד שני עם תת-תריסיות?

א. מהי קרטיניזם?

קְרֶטִינִיזְם היא הפרעה אנדוקרינית-התפתחותית, המאופיינת בפיגור שכלי קשה ופיגור חמור בגדילה (עד כדי ננסות) ולעיתים גם בסיבוכים נוירולוגיים, וסיבתה תַּת-תְּרִיסִיּוּת מלידה שלא טופלה כראוי ובעיתוי הנכון.

  • הפרעה אנדוקרינית היא הפרעה במערכת ההפרשה הפנימית (ההפרעה היא במערכת ההורמונלית בציר בלוטת התריס - היפותלמוס - בלוטת יותרת-המוח).
  • הפרעה התפתחותית מיוחסת לנזק בלתי הפיך להתפתחותו התקינה של הפרט.
  • תת-תריסיוּת מלידה (congenital hypothyroidism) היא ייצור-חסר של הורמוני התריס בעוברים וביילודים ולה מספר סיבות שהעיקריות שבהן:
    • א.   הפרעה בהיווצרות בלוטת התריס בשלב העוברי המוקדם (agenesis);
    • ב.   הפרעה ביצירת הורמוני התריס (thyroid hormonogenesis);
    • ד.   כשל בגירוי בלוטת התריס על ידי בלוטת יותרת-המוח (hypopituitarism, תת-פעילות של בלוטת יותרת-המוח);
    • ה.   חסר ביוד (iodine deficiency disorder).
  • תת-תריסיות ראשונית מקורה בגורמים א, ו-ב והיא מיוחסת למבנה ותפקוד לקוי של בלוטת התריס.
  • תת-תריסיות משנית מקורה בגורמים ג ו-ד, כאשר מבנה ותפקוד הבלוטה תקין.
  • השכיחות של תת-תריסיות שסיבתה אינה חסר ביוד היא בין 1:3000 ל-1:4000 לידות.

בלוטת התריס היא בלוטת הפרשה פנימית, המייצרת ומפרישה שני הורמונים המכילים יוד המכונים בקצרה T3 ו-T4. הורמון TSH מופרש מבלוטת יותרת המוח ותפקידו לגרות את בלוטת התריס להפריש את הורמוני התריס. הורמון התריס הוא במהותו הורמון המסייע בייצור חלבונים בתאים רבים, ומווסת תהליכים של חילוף חומרים בסיסי להפקת אנרגיה וחום. כמו כן, ההורמון מווסת תהליכי גדילה והבשלה של אברים ורקמות בגוף העובר והיילוד. חוסר הורמון (מוחלט או חלקי) מלידה עלול לגרום לפיגור שכלי, לפיגור בגדילה ולהפרעות מטבוליות בגיל הילדות וההתבגרות, מטבע הדברים הורמון זה פועל ב"חלונות זמן" קריטיים במהלך התפתחות האדם. בזבוז "חלון ההזדמנויות", במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים, הוא בלתי הפיך ותוצאותיו כאמור הרות אסון. המונח "קְרֶטֶן" (cretin) משמש בשפות רבות שם נרדף למפגר בשכלו מכל סיבה שהיא. חשוב ‏להדגיש כי במאמץ קל יחסית ניתן למנוע קְרֶטִינִיזְם וזאת באמצעות אספקת תזונה המכילה יוד או תחליפים להורמון התריס. בישראל מתבצעת על פי הוראות משרד הבריאות סריקת יילודים לאיתור תת-תריסיות. במידה ומתגלה תת-תריסיות אצל היילוד ניתן טיפול הורמונלי תחליפי.

ב. מהם המאפיינים של הקרטיניזם?

פיגור שכלי קשה, פיגור חמור בגדילה (לעיתים עצירה מוחלטת) וחוסר בשלות העצמות הם מן התוצאות הקשות ביותר של תת-תריסיות מולדת שלא טופלה כראוי ובעיתוי הנכון. יילודים שהטיפול בם התעכב עלולים לפתח בעיות נוירולוגיות כמו ספסטיות וצורת הליכה חריגה, אי יכולת לדבר או ליקוי הגוי בדיבור והתנהגות אוטיסטית.
שני טיפוסים קליניים של קרטיניזם אנדמי תוארו כאשר קיימת חפיפה גדולה ביניהם:

  • הטיפוס הנוירולוגי מאופיין בפיגור שכלי, בספסטיות, באי שליטה בשרירים ובליקויים בדיבור ובשמיעה עד כדי אילמות-חירשות.
  • הטיפוס המיקסדמי (בצקת רירית) מאופיין בפיגור שכלי, בפיגור ניכר בגדילה ובבצקת רירית אבל ללא מאפיינים נוירולוגיים חריפים המצויים אצל הטיפוס הנוירולוגי. בצקת רירית היא אגירה של נוזלים ושל מלח (כלוריד נתרן) במרחבים הבין תאיים, וירידה ניכרת של נפח הדם. לעור מראה מתוח ותפוח, הנובע מאגירה מאגירתו בעור של חלבון מיוחד – המוקופרוטאין.

שונות אזורית ניכרת מתקיימת בטיפוסים העיקריים הללו ובממצאים.

 

ילדים אשר פיתחו תת-פעילות התריס ראשונית בגיל שנתיים ואף יותר מאופיינים בפיגור בגדילה ובאיטיות בתהליכי החשיבה ובדרך כלל ללא לקויים נוירולוגיים חמורים ובלתי הפיכים האופיינית לקרטיניזם.

ג. קרטיניזם אנדמי

המונח קרטיניזם אנדמי (endemic cretinism) יוחד בתחילה לתיאור קבוצות תינוקות עם זֶפֶק (goiter) וקרטיניזם (cretinism) באזורים גיאוגרפים מוגדרים (בתמונה אם ובתה מבוליביה. משמאל האמא עם זפק בלבד. קרטיניזם וזפק אנדמייםמימין הבת עם זפק וקרטיניזם אנדמיים, אבל בלוטת התריס שלה וגובהה תקינים). מאוחר יותר אזורים אילו התגלו כאזורים שבהם המים והמזון דלים ביסוד הכימי יוד, ומעוט יוד בתזונה הוא הגורם לקרטיניזם אנדמי (מקומי). לאחר שהתברר שקרטיניזם אנדמי היא בעצם תת-תריסיות משנית, הנהיגו מדינות רבות עוד בשנות העשרים שיטה למיגור הקרטיניזם באזורים ‏המועדים, בדרך של הוספת יוד למלח (iodization of salt), אך גם למי השתייה, ללחם ולשמן המאכל. ראוי לציין שהיום, דווקא במדינות עם רמה בריאותית גבוהה ומודעות לקשר שבין מלח ליתר לחץ דם, תוספת יוד למלח יכולה להיות לא אפקטיבית, מאחר שאנשים רבים צורכים מלח בצמצום רב. כמות היוד הנדרשת היא 150 מיקרו (מיליונית) גרם ביממה. בישראל בדרך כלל כמות היוד הנקלטת היא פי 2 עד 5 יותר מהדרוש.

 

חסר ביוד יכול להיגרם לא רק מחמת מיעוט יוד במזון ובמי השתייה, אלא גם כתוצאה מחומרים המקשים על כניסת יוד לתוך בלוטת התריס. חומר כזה, תיוציאנט (‏-scn‏) נמצא, למשל בקסבה (cassva) ובשמו האחר מניהוט (manihot), שמהווה מקור מזון עיקרי לאוכלוסייה בת 200 עד 300 מליון אנשים באפריקה, בעיקר בקונגו. ולא רק שם, אלא גם באזורים הטרופיים המוגבלים לאזור של 25 מעלות רוחב משני צדי קו המשווה, בתנאי אקלים חם ולח. ואכן מסתבר, שבאזורים אלה אוכלוסייה גדולה סובלת ממחסור ביוד, חוסר המתבטא בגובה נמוך, בצוואר מוגדל ובפיגור שכלי. צמחים נוספים, ובהם ירקות ממשפחת המצליבים משחררים תיוציאנטים, ואכילה מוגזמת מאד שלהם עלולה להזיק. צמחים ממשפחת המצליבים הם: כרוב הגינה, כרוב השדה, כרוב ניצנים, ברוקלי, כרובית, קולורבי, חסה וכן צנונית וחזרת. כמו כן, תלתן לבן, חרדל השדה, ילקוט הרועים. מכאן, שבארצנו מצויים צמחים גויטרוגניים (גורמי זפק) רבים המשמשים מזון. הוסף על כך שישנן בנות רבות הנוהגות בעצמן דיאטה חריפה והרי לך מתכון מסוכן. מה עוד, תת-תריסיות, שאינה מטופלת כראוי, עלולה לגורם לקשיים בביוץ ואי-סדירות במחזור ולחילופין פגיעה בתפקוד המיני אצל הגבר.

ד. המאמצים למיגור קרטיניזם אנדמי

ארגון הבריאות העולמי משקיע מאמצים רבים בקרב מדינות העולם על מנת שינהיגו שיטות למיגור המחסור ביוד לכלל תושביהן. ואכן, בעשור האחרון נהנו 68% מאוכלוסיית האזורים האנדמיים ממלח מועשר ביוד לעומת פחות מ-10% בעשור הקודם. העלות להעשרת יוד במלח הוא 5 סנטים לאדם למשך שנה שלמה. 5 סנטים! למרות מאמצי הארגון לחסל את המחסור ביוד לגמרי בכל העולם, עדיין זפק וקרטיניזם אנדמיים מצויים בכמה אזורים מנותקים כמו בבנגלדש, צ'אד, סין, אינדונזיה, נפאל, פרו וזאיר. במקומות מעין אילו סריקת יילודים אינה מועילה, משום שמדינות המתקשות להעשיר את המזון ביוד יתקשו אף לספק תחליפים להורמוני התריס. ארגון הבריאות העולמי מעריך שעדיין 740 מליון בני אדם סובלים מחוסר ביוד ומעל מליון וחצי מצויים בסיכון גבוה לקרטיניזם.

 

ארגון הבריאות העולמי משתמש ברמות ה-TSH המדווחות בסריקת יילודים כאינדיקטור לדרוג חומרת המחסור במדינות ועוצמת ההתערבות הנדרשת.

  1. אזור בו רמת TSH הגדולה מ- MUL 5 בקרב פחות מ-3% מהיילודים אין בו מחסור ביוד.
  2. אזור בו רמת TSH הגדולה מ- MUL 5 בקרב 19.9%-3% מהיילודים המחסור בו קל.
  3. אזור בו רמת TSH הגדולה מ- MUL 5 בקרב 39.9-20% מהיילודים המחסור בו בינוני.
  4. אזור בו רמת TSH הגדולה מ- MUL 5 בקרב יותר מ-40% מהיילודים המחסור ביוד בו חמור.

ה. קרטיניזם ספורדי

המונח קרטיניזם ספורדי (מקרי) יוחד בתחילה לתאר מקרים אקראיים באזורים לא אנדמיים. המונח מיוחס לפתולוג אנגלי בשם תומס קורלינג (Thomas Curling). הוא תיאר בשנת 1850 קרטיניזם ספורדי המצוי באזורים שאינם מוגדרים כדי להבדילו מקרטיניזם אנדמי. מאוחר יותר התגלה, בניתוחים לאחר המוות או בניתוחים לכריתת בלוטת התריס, שהגורם למקרים חריגים אילו הוא ליקוי בעיצוב בלוטת התריס או היעדרותה המוחלטת. תגלית זאת הביאה להחלפת המונח התיאורי "קרטיניזם ספורדי" במונח אטיולגי (סיבתי) "תת-תריסיות מלידה". טיפול באמצעות תמציות בלוטת התריס מבעלי חיים שניתנו ליילודים עם תת-תריסיות מלידה הביא לשיפור במצבם של חלק מן המטופלים. תרופה זו, העשויה מתמצית של בלוטת תריס של חזירים, פרות וכבשים, שימשה עד לפני מספר עשורים כתרופה היחידה בתחום עד לפיתוח התרופות הסינתטיות. מאוחר יותר, בעקבות התפתחויות מדעיות, הונהגה בעולם בשנות השבעים (בישראל בשנת 1978 ושנתיים מאוחר יותר באירופה) סריקת יילודים לאיתור מוקדם של תת-תריסיות. סריקת היילודים, טיפול בהורמון תחליפי והעשרת התזונה ביוד כאמצעים למניעת קרטיניזם הפכו להיות גולת הכותרת של הרפואה המונעת.

 

במאמר זה השתמשתי במונח קרטיניזם לציון פיגור שכלי מחמת תת-תריסיות מלידה. שכן תת-תריסיות מלידה אינה בהכרח פיגור שכלי במיוחד בארצות המפותחות ובכללן ישראל בהן הרפואה המונעת היא בעדיפות עליונה של מדיניותן.

ו. מהם הגורמים לתת-תריסיות מלידה?

הסיבות לתת-תריסיות הן רבות ולא כולן יגרמו בהכרח לקרטיניזם. להלן סיכום בראשי פרקים של הגורמים לתת-תריסיות עם קישורים לדף העוסק בבלוטת התריס למעוניין להעמיק.

  • חוסר ביוד גורם לקרטיניזם אנדמי, שהיא תת-תריסיות משנית, והיא אחת מקבוצה של ‏"הפרעות של חסר ביוד" (IDD‏).
  • ליקוי בהיווצרות (agenesis) בלוטת התריס:
    • היעדרות מוחלטת או התפתחות לא מושלמת של בלוטת התריס
    • מיקום חריג של הבלוטה (בלוטת תריס חורגת: בלוטת תריס לשונית או בלוטת תריס תת-לשונית מנוונות).
  • ליקוי מלידה בחילוף החומרים של בלוטת התריס (dyshormonogensis) במרבית המקרים דפוס התורשה הוא רצסיבי-אוטוזומלי.
    • אי-היענות להורמון TSH (הפרעה בקולטנים בתאי הזקיק ל- TSH).
    • הפרעה בהובלת היודיד, קליטתו וריכוזו בזקיקי בלוטת התריס (למשל, בגלל הפרעה גנטית בלוכד היודידים - sodium iodide symporter).
    • הפרעה באנזים פרוקסידאז התריס (TPO) או פגיעה אוטו-אימונית בו, או לקוי בחמצון היודיד וביידוד הטירוזין. הפרעה זאת גורמת לתסמונת פנדרד (Pendred syndrome) שהמאפיין העיקרי שלה חירשות-אילמות מלידה.
    • הפרעה בצימוד (coupling defect).
    • הפרעה בתירוגלובולין (אי-יכולת ליצור או לפרק תירוגלובולין, או פגיעה אוטואימונית בו.)
    • הפרעה בהפיכת T4 ל-T3 ברקמות הגוף (iodothyronine deiodinase defect).
  • אי-היענות להורמוני התריס (הפרעה בקולטנים של תאי המטרה להורמוני התריס).
  • מחלה אוטואימונית של האם (ארעית או קבועה) הגורמת ליצירת נוגדנים כנגד בלוטת התריס, המביאים לדלקת בבלוטה ולהפרעה בתפקודה.
  • גורמים מחמת טיפול באם ההרה למשל: מתן תרופות נוגדי תירואיד, מתן עודף יוד וטיפול ביוד רדיואקטיבי. בלוטת התריס העוברית מרכזת יוד החל משבוע 11 של ההריון.
  • חוסר בהורמונים TSH ו-TRH יכולים אף לגרום לתת-תריסיות כבעיה בודדת או משולבת עם חוסר של הורמונים נוספים של בלוטת יותרת-המוח (למשל תת-פעילות בלוטת יותרת-המוח). במקרים אילו הקרטיניזם הנו קל ואינו כולל סיבוכים נוירולוגיים הקיימים בתת-תריסיות ראשונית.
  • חשיפה לליתיום (Lithium) בסוף ההריון.
  • קרינה מייננת (Ionizing radiation).

ז. שכיחויות ומספרים

בארצות בהן מתבצעות סריקת יילודים השכיחות של תת-תריסיות מלידה היא 1:3000-1:4000. בארצות בהם קיימות סריקת יילודים ממוסדת יותר השכיחות המדווחת עולה קמעא. השכיחות למשל בארה"ב היא אחד לארבעת אלפים בקירוב. שכיחות גבוה במיוחד (1:1400-1:2000) דווחה ממקומות שונים במזרח התיכון. בישראל השכיחות היא 1:3200. אבל השכיחות בקרב האוכלוסייה הערבית בגדה המערבית היא 1:2000 ואילו במזרח ירושלים 1:1450 בדומה לערב הסעודית.

 

תת-תריסיות מלידה מתגלה בכל הגזעים והקבוצות האתניות. זפקההבדלים בין הגזעים שנמצאו בקרטיניזם אנדמי מיוחסים לאזור גיאוגרפי או למצב הסוציו-אקונומי יותר מאשר לגזע. במספר מחקרים נמצאו שונות בתסמינים בין אוכלוסיות מאזורים שונים בעולם. ההסבר לשונות זו עדיין לא הוברר.

 

באזורים בהם קיים מחסור ביוד במזון ובמים שכיחות הזפק נעה בין 5% ל-15% בקרב האוכלוסייה. מחקרים אודות קרטיניזם אנדמי (תת-תריסיות משנית) לא מצאו הבדל בין המינים. אבל, לגבי תת-תריסיות ראשונית היחס בין גברים לנשים הוא 1:2. ב-1999 דבוס וצוותו הראו שיחס זה כנראה בגלל בלוטת תריס חורגת השכיחה יותר אצל בנות.

התפלגות הגורמים לתת-תריסיות מלידה:

  • בלוטת תריס חורגת (ectopic thyriod) - 25%-50%;
  • היעדרות מוחלטת או התפתחות לא מושלמת של בלוטת התריס (Thyriod agenesis) - 20%-50%;
  • הפרעה ביצירת הורמוני התריס (Dyshormonogenesis) - 4%-15%;
  • הפרעות בתפקוד יותרת המוח - 10%-15%.

טווח התפלגות רחב של הסיבות לתת-תריסיות מלידה נובע משונות גדולה מארץ לארץ. וכפי שניתן לראות הסיבה העיקרית לתת-תריסיות מלידה היא הפרעה בהיווצרות בלוטת התריס (85%).

ח. מה הסיכוי ללדת ילד שני עם תת-תריסיות?

קיימות משפחות בהן יש יותר מבן משפחה אחד עם תת-תריסיות, אך למרבית המקרים לא נמצא דגם תורשה מובהק ולכן הסיכוי ללדת ילד שני עם תת-תריסיות נותר 1:4000. קיימים מספר הפרעות מאוד נדירות הגורמות לתת-תריסיות העוברים בתורשה ובהם הסיכון גדול יותר ללדת ילד שני עם תת-תריסיות. מרביתן הם הפרעות גנטיות בייצור ההורמונים (dyshormonogensis) שדפוס התורשה שלהם הוא רצסיבי-אוטוזומלי.
אין כיום אבחון טרום לידתי מהימן. אבל, ייעוץ גנטי מומלץ לאילו שיש להם בן משפחה עם תת-תריסיות ומעוניינים להרחיב את משפחתם.

 

מאמרים נוספים

 
 

תאריך עדכון: יום שני, 13 ביוני 2011

 




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה