האתר המקיף לחיים עם מוגבלות
כניסה / הרשמה לאתר
כניסה / הרשמה לאתר
במאמר זה מוסברים עקרונות הטיפול בפנילקטונוריה טיפוסית, מותר ואסור בדיאטה דלה בחלבונים, הטיפול בפנילקטונוריה מחמת חסר BH4, דרכי הטיפול לפי גיל, והטיפול המיוחד בנשים בגיל הפוריות המעוניינות ללדת
אריה סעדה 27.03.11
| מאת אריה סעדה | עדכון: 27/3/2011 |
א. עקרונות הטיפול בפנילקטונוריה טיפוסית | ב. מותר ואסור בדיאטה דלה בחלבונים | ג. הטיפול בפנילקטונוריה מחמת חסר BH4 | ד. הוראות לשימוש בתרופה קובאן | ה. דרכי הטיפול לפי גיל | ו. הטיפול בנשים בגיל הפוריות המעוניינות ללדת
פֶנִילְקֶטוֹנוּרְיָה היא הפרעה מטבולית-תורשתית, שמאפייניה: אי-סבילות לתזונה של חומצת-אמינו חיונית פֵנִיל-אַלַנִין, הצטברות תמידית של החומצה בנוזלי הגוף (יתר-פניל-אלנין), וגם פיגור שכלי קשה, בהיעדר טיפול הולם ביילוד, עקב היחשפות מערכת העצבים המרכזית לרמות פניל-אלנין גבוהות, וסיבתה פגם בחילוף החומרים של הפניל-אלנין בגלל חסר באנזים פניל-אלנין הידרוקסילאז או בקופקטור טיטרה-הידרו-ביופטרין.
המטרה העיקרית בטיפול ביתר-פניל-אלנין (פנילקטונוריה) היא נורמליזציה (איזון), ככל האפשר, של רמות פניל-אלנין וטירוזין בדם, ובכך למנוע את הליקויים השכליים והנוירולוגיים האופייניים להפרעה זו. רמות של פניל-אלנין בטווח של 2 עד 6 מ"ג% (לדעת המקילים) או טווח של 1 עד 4 מ"ג% (לדעת המחמירים) נחשבים כבטוחים ואליהן צריכים לשאוף.
זה ברור, שאם הטיפול התזונתי אינו מנוטר בקפדנות, במיוחד במהלך הילדות, ואם מתאפשרת לעיתים תכופות עליה של רמת פניל-אלנין מעל הרמה הבטוחה יגרמו בהכרח נזקים מסוימים למוח. תזונה דלת פניל-אלנין חייבת להתחיל מוקדם ככל האפשר אחר הלידה ולהמשיך לכל הפחות לתוך תקופת ההתבגרות, ואף לכל החיים. נשים השוקלות להיכנס להריון צריכות להתחיל בתזונה דלת פניל-אלנין לפני ההיריון ובמהלכו. קיימות עדויות מצטברות במחקרים עדכניים על הפגיעה ביכולות השכליות והחברתיות בקרב אילו שהפסיקו את הטיפול התזונתי. וקיימות עדויות שתזונה דלת-פניל-אלנין משפרת את ההתנהגות ואיכות החיים בקרב חוסים עם פיגור שכלי מחמת פנילקטונוריה. בעקבות מחקרים אילו הרופאים ממליצים על הגבלה תזונתית לכל החיים. הרופאים במרפאות לפנילקטונוריה ברחבי עולם לא הקפידו על המשך ההגבלה התזונתית לאחר גיל 6 ואף המליצו להפסיקו לאחר גיל 10. בישראל נהגו עד שנת 2000 להפסיק את ההגבלה התזונתית בסביבות גיל 10.
היום האמצעי למניעת הצטברות פניל-אלנין בנוזלי הגוף היא תזונה מוגבלת פניל-אלנין. הגבלה תזונתית זו מושגת על ידי תזונה דלת חלבונים ועתירת אנרגיה המותאמת לכל פרט ופרט על פי רמת הסבילות שלו לפניל-אלנין ולגילו. אודות האסור ומותר בדיאטת דלת-חלבונים ראה בפרק הבא. השגת רמות פניל-אלנין בדם בטווחים הבטוחים, בד בבד עם מענה לצרכים התזונתיים מושגת אך ורק על ידי צריכת מזון תרופתי נטול פניל-אלנין (פורמולות למיניהן) המכילות חומצות-אמינו ובכללן טירוזין ולא על ידי תזונה דלת חלבונים בלבד. התשלום עבור המזון התרופתי הוא 25%, אך תקרת התשלום לא תעלה על 559 ש"ח לחודש. היתרה ממונת על ידי קופת החולים. ניתן לצפות ברשימה ובהנחיות אודות התשלום בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. למשפחות במצוקה כלכלית ניתנת סיוע נוסף על ידי המחלקה לשירותים חברתיים שבמקום המגורים על פי סעיף 8 ונספח א' בהוראת תע"ס 3.16.
הדיאטה חייבת להיות מנוטרת בקפדנות כדי שהגדילה ומצב התזונה לא ייפגעו ומחסור בפניל-אלנין ובטירוזין הנחוצים לגוף לא ייווצר. יש למנוע תקופות ארוכות של רמות נמוכות מדי של פניל-אלנין בדם אשר הן כשלעצמן גם כן מזיקות להתפתחות בכלל ולהתפתחות המוח בפרט. יש לשים לב שהגבלה חמורה מדי של הדיאטה, עלולה לגרום לחוסר תיאבון, אנורקסיה, תשישות, ירידה בקשב ובזיכרון, אנמיה והתנהגות תוקפנית.
בתזונה דלת חלבונים, החולה מנוע מלאכול מזון שבאופן טבעי רכיביו הנחוצים לגוף מאוזנים ולכן החולה חייב לקבל נוסף לחומצות-האמינו גם ויטמינים, מינרלים ומזון עתיר אנרגיה והכל בהתאם לגיל ורמת הפעילות.
מיותר לציין, שהתזונה הנכונה חייבת להיות מותאמת לגיל, למצב הגדילה, למחלות ולרמת הפעילות וכיוצא באלה. ולכן, רמות הפניל-אלנין והטירוזין חייבות אף הן להיות מנוטרות באופן סדיר ובמיוחד בתקופות מעבר ושינויים תוך כדי קבלת ייעוץ והדרכה סדירים. יתרה מזאת, הטיפול התזונתי מגביל את החולים ופוגע מאוד בהנאה ובאיכות חייהם. אודות האסור ומותר בדיאטת דלת-חלבונים ראה בפרק הבא. החולים מתקשים לעמוד בטיפול התזונתי, אבל היענותם לטיפול משתפרת על ידי חינוך, הדרכה ותמיכה מצוותים מנוסים לשמירת הבריאות הכוללים רופאים, תזונאים, יועצים גנטיים, עובדים סוציאליים, אחיות ופסיכולוגים. הדרכה מדוקדקת חייבת להינתן להורים ולכל המטפלים הבאים במגע עם התינוק. לאחר מכן, הילדים עצמם צריכים להיות מעורבים בתכנון הדיאטה שלהם מיד כשהתפתחותם השכלית והרגשית מאפשרת זאת.
הגבלה בצריכת אספרטם: פניל-אלנין הנו המרכיב העיקרי של האספרטם (אספרטיל-פניל-אלנין-מתיל-אסטר) הוא מצוי בממתיקים מלאכותיים ובמשקאות קלים דלי קלוריות. פחית משקה עם ממתיק מלאכותי מכיל בקרוב 105 מ"ג פניל-אלנין שהוא 25 עד 50% מהצריכה היומית לאדם.
טיפול באמצעות אספקת BH4: קיימות עדויות המרמזות שאספקת BH4 מועילה להורדת רמות הפניל-אלנין בדם אצל חולים מסוימים עם חסר PAH. מוטציות מסוימות בגן פוגעות ביעילות ההתקשרות בין PAH לבין BH4 ולהפיכת הפניל-אלנין לטירוזין. הוספת BH4 (מעל 20 מ"ג/ק"ג/יום) משפרת את הסיכויים להתקשרות זאת (מבחינת הכמות הופכת לאיכות). ה-FDA אישר את התרופה Kuvan, לחולים שחסר להם קופקטור BH4. קובאן ובשמו המקצועי הוא sapropterin dihydrochloride היא תחליף סינטטי של קופקטור BH4. מחקרים מראים כי שימוש בתרופה מוריד את רמת הפנילאלנין בגוף בכ-30% לשליש מחולי פנילקטונוריה. קובאן מאפשרת לחולים בפנילקטונוריה ליהנות ממיני מזונות רבים יותר מהמותרים להם היום, וזו יכולה להיות הקלה משמעותית. תרופה זו מצויה בסל התרופות, החל מתאריך 23 לינואר 2011 (ראה חוזר המנהל הכללי 4/11).
הטיפולים העתידיים יכולים לכלול: א. מניעת ספיגה של פניל-אלנין ממערכת העיכול אל הדם. ב. פירוק של פניל-אלנין בדם במסלולים ביו-סינתטיים חלופיים. ג. מניעת חדירתו של פניל-אלנין למערכת העצבים המרכזית.
כדי שחולה פנילקטונוריה יקבל מזון דל פניל-אלנין עליו להימנע ממזון המכיל חלבונים. במקרה של התלבטות מומלץ לפנות לדיאטנטית מוסמכת.
בעקרון פנילקטונוריה מחמת חסר BH4 ניתנת לטיפול לאחר אבחנה מבדלת בו נקבע האנזים החסר ורמתו בדם. הטיפול כולל נורמליזציה של הפניל-אלנין, טירוזין ואספקת 2 עד 10 מ"ג/ק"ג/יום של BH4. מתן תחליפים לחומרי-מוצא למעבירים עצביים (neurotransmitter precursor) כמו: חומר מוצא לסרוטונין הנקרא 5-hydroxytryptophan ובקצור 5HT, לבודופה (LD, levodopa) שהוא חומר מוצא לדופאמין וקרבידופה (carbidopa) המונע את פירוקו המהיר של לבודופה.
במקרה של חסר DHPR ניתנת 10 עד 20 מ"ג ליום של חומצה פולינית (folinic acid) שהיא נגזרת של חומצה פולית, תרופה הניתנת לטיפול באנמיה הנגרמת בגלל חסר בחומצה פולית). כמו כן, ישנן עדויות שטיפול ב- monoamine oxidase B inhibitor מועיל.
ה-FDA אישר את התרופה Kuvan, לחולים שחסר להם קופקטור BH4. קובאן ובשמו המקצועי הוא sapropterin dihydrochloride היא תחליף סינטטי של קופקטור BH4. מחקרים מראים כי שימוש בתרופה מוריד את רמת הפנילאלנין בגוף בכ-30% לשליש מחולי פנילקטונוריה. קובאן מאפשרת לחולים בפנילקטונוריה ליהנות ממיני מזונות רבים יותר מהמותרים להם היום, וזו יכולה להיות הקלה משמעותית. תרופה זו מצויה בסל התרופות, החל מתאריך 23 לינואר 2011 (ראה חוזר המנהל הכללי 4/11).
הטיפול ניתן בהתאם לאנזים החסר ולרמתו בדם מסוכמת בטבלה הבאה:
| שם האנזים | BH4 | LD | 5HT | אחר |
|---|---|---|---|---|
| GTPCH (severe) | yes | yes | yes | |
| PTPS (severe) | yes | yes | yes | |
| PTPS (mild) | yes | |||
| PTPS (transient) | in the neonatal period | |||
| DHPR (severe) | yes | yes | Low-PA diet, folinic acid | |
| DHPR (mild) | Low-PA diet | |||
| DHPR (transient) | in the neonatal period |
|
הוראות לשימוש בתרופה Kuvan) SAPROPTERIN) כפי שנתנו בחוזר המנהל הכללי מספר 4/11 מתאריך 23/1/2011.
התרופה קובאן ניתנת בעת טיפול בהיפרפנילאלנינמיה בחולי פנילקטונוריה או בחולים Tetrahydrobiopterin deficiency (BH4D) העונים על כל התנאים הללו:
גיל הרך: תזונה מוגבלת פניל-אלנין ואספקת מזון תרופתי נטול פניל-אלנין חייב להתחיל מוקדם ככל האפשר לאחר הלידה בפקוח צמוד של תזונאי. מרבית התינוקות זקוקים להתפתחותם ל- 250-550 מ"ג ליום או 40-60 מ"ג לק"ג ליום של פניל-אלנין. עם ההאטה בקצב הגדילה הצריכה יורדת ל- 200-400 מ"ג ליום. ההנקה בד"כ אפשרית יחד עם המזון התרופתי ואין להפסיקה אלא אם כן ניתנה הוראה מפורשת על ידי הרופאים.
תינוקות מתחת גיל שנתיים חייבים להתמיד ולצרוך בכל יום לפחות 3 גרם של חומצות אמינו לכל ק"ג גוף ובכלל זה 20 מ"ג של טירוזין. צריכת המזון התרופתי צריכה להתפרש בצורה שווה לאורך היממה כדי למנוע תנודות ברמות של החומצות-אמינו תוך כדי השגחה אחר צריכת הטירוזין ושאר החומצות-אמינו. יש למנוע תקופות ארוכות של רמות נמוכות מדי של פניל-אלנין בדם אשר הן כשלעצמן גם כן מזיקות להתפתחות המוח. בדיקה של רמת הפניל-אלנין צריכה להיעשות באופן שגרתי במרווחים קבועים פעם בשבוע או פעם בשבועיים להערכת הטיפול.
גיל ילדות: ילדים מעל גיל שנתיים חייבים להתמיד ולצרוך לפחות 2 גרם לק"ג ליום ובכלל זה 20 מ"ג לק"ג ליום של טירוזין. בדיקה של רמת הפניל-אלנין צריכה להיעשות פעם בשבועיים להערכת הטיפול עד גיל 7 ולאחר מכן פעם בחודש.
גיל התבגרות ובגרות: ההמלצות לטיפול בגילאים הללו משתנות. באופן כללי רובן דוגלות בטיפול תזונתי לכל החיים ומיעוטן מקלות ומצביעות על כך שהפוגות (לא ביטול) בטיפול התזונתי הקפדני בגיל ההתבגרות לא משפיעות על התפקודים הלא ביצועיים כאשר רמות הפניל-אלנין בפלסמה מתחת ל-20 מ"ג%. בכל אופן, מחקרים אחרים מצביעים על כך שאחר גיל 12, גם אם הטיפול התזונתי אינו קפדני, מנת המשכל נשארת יציבה אבל תפקודים אחרים מדרדרים. מבוגרים שזנחו את הטיפול התזונתי נטו לפתח ירידה בטווח הריכוז, האטה ביכולת עיבוד המידע, והאטה בזמן התגובה התנועתי. הם גם כן פיתחו שינויים בפעילות החשמלית של המוח, עליה ברעידות ובמתח השרירים, סיכון להידלדלות מאגר המינרלים בעצם (bone mineral content) והפרעות נפשיות (פחד ממקומות פתוחים). המחלוקת בין החוקרים עדיין קיימת לגבי רמות הפניל-אלנין הבטוחות אותן יש להשיג אצל החולים הגדולים מגיל 12. קיימת הסכמה כללית היא ככל הרמות קרובות לערכים המומלצים כך מצבו של הפרט יהיה טוב יותר.
הטיפול בהפרעת יתר-פניל-אלנין ללא פנילקטונוריה: החולים ביתר-פניל-אלנין (מתחת ל-10 מ"ג%) לא נמצאים בסיכון גבוהה ללקויים שכליים , נוירולוגיים, ופסיכו-נוירולוגיים יותר מאילו שללא חסר אנזים PAH. חלק מן החוקרים שוקלים את הכדאיות בטיפול התזונתי ואילו אחרים טוענים שאין צורך בו. אך, יש לוודא שנשים המעוניינות ללדת צריכות לקבל יעוץ אודות הסיכון הגבוה שלהן ללדת תינוקות עם מומים.
במדינות רבות מרבית היילודים המאותרים והמטופלים כראוי מתפתחים היטב וכבוגרים הם מסוגלים להעמיד צאצאים אבל הם נושאים שני אללים פגומים ועליהן ועל בן זוגן לקבל יעוץ גנטי.
יתר על כן, רחמן של נשים עם פנילקטונוריה מהווה מקום סכנה חמור לעובר המתפתח. לכן, מומלץ לנשים פוריות ופעילות מבחינה מינית להשתמש באמצעי מניעה אמינים כדי למנוע הריונות לא מתוכננים. נשים השוקלות להיכנס להריון צריכות להיכנס להגבלה תזונתית קפדנית שלשה חודשים לפחות לפני הניסיון להיכנס להריון ולשמור על רמות של 2 עד 6 מ"ג%. במהלך ההריון, עליהן להמשיך ולהקפיד על ההגבלה התזונתית ועל בדיקות רמות פניל-אלנין פעם בשבוע או פעם בשבועיים. עליהן לקבל ייעוץ מתזונאי מומחה שאמור להתאים את צריכת אבות המזון, הויטמינים והמינרלים למהלך התקדמות ההיריון. עליהן להגיע למשקל התקין בהריון, מכוון שנמצא קשר ישיר בין עלייתם התקינה במשקל לבין פיגור בהתפתחות התוך-רחמית. נמצא שככל שרמות פניל-אלנין עולות הסיכון ללדת ילד עם פגמים מולדים עולה. גם ברמות הבטוחות של 2 עד 6 מ"ג% עדיין קיים סיכון כל שהוא.
במקרה של הריון לא מתוכנן (מרבית ההריונות בלתי מתוכננים), הנשים חייבות להיכנס להגבלה תזונתית ולתזונה מותאמת לא יאוחר מהשבוע השמיני להריון. למרות שקיים סיכון לליקויים שכליים ובמיוחד לפגמים בלב הסיכוי ללדת ילד ללא פגמים אף הוא קיים. תזונה מתאימה לאחר השליש השני או השלישי להריון כבר אינה מפחיתה את הסיכון.
בכל המקרים, הטיפול הקדם לידתי הנכון צריך לכלול סידרה של בדיקות אולטרא-סאונד לצורך א. זיהוי הריונות נפל בשליש הראשון להריון או מום או מצב פתולוגי שהוא בסיס מוצדק להפסקת הריון ב. ניטור ההתפתחות העובר ג. זיהוי פגמים מולדים או מצבים פתולוגיים. מידע מעין זה יכול לסייע בטיפול בתינוק מיד לאחר הלידה.
כדי למנוע פנילקטונוריה אימהית (Maternal PKU), על הצוות הרפואי לקחת בחשבון שקיימות בעיות נוספות העלולות לפגוע בהיענות של האישה לטיפול התזונתי ולהגבלותיו כמו נכות קוגניטיבית או יכולות שכליות מוגבלות וקשיים רגשיים של האם וכן משאבים חברתיים דלים, שאינן מאפשרות תמיכה חברתית וכלכלית באישה ההרה.
יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה
