תסמונת רט - מידע כללי


במאמר - שכיחויות ומספרים בתסמונת רט, אבני דרך היסטוריות, כיצד תסמונת רט מאובחנת?, מהם המאפיינים של תסמונת רט והשלכותיהם?, האם מהלך הגדילה שונה מהנורמה?, האם קיימים סוגים שונים של תסמונת רט לא טיפוסית?

אריה סעדה 29.04.11

תסמונת רט - מידע כללי

מאת אריה סעדה | מאמר המשך: תסמונת רט - גנטיקה ותורשה עדכון: 29/04/2011

 

א. שכיחויות ומספרים בתסמונת רט | ב. אבני דרך היסטוריות | ג. כיצד תסמונת רט מאובחנת? | ד. מהם המאפיינים של תסמונת רט והשלכותיהם? | ה. האם מהלך הגדילה שונה מהנורמה? | ו. האם קיימים סוגים שונים של תסמונת רט לא טיפוסית? | ז. אתרים מומלצים

 

תסמונת רט היא הפרעה נוירו-התפתחותית נדירה בעיקר אצל בנות, המאופיינת בעיקר בפגיעה פסיכו-מוטורית וקוגניטיבית קשה ומקיפה, וסיבתה ב-91% מן המקרים מוטציה בגן MECP2 המצוי על כרומוזום X. הקשר בין הגן MECP2 לבין תסמונת רט התגלה בשנת 1999 על ידי חוקרת ישראלית צעירה, רות אמיר, במהלך עבודתה במעבדת המחקר, בראשותה של ד"ר הודא זוגאבי, בביילור טקסס. החלבון MeCP2 על שתי גרסאותיו: אלפא וביתא, אחראי על ויסות יצירת חלבונים אחרים, וליתר דיוק דיכוי יצירתם. תסמונת רט היא הראשונה מבין ההפרעות הגנטיות בבני אדם, שיוחס לה התופעה המיוחדת של שיבוש בגן מווסת.

א. שכיחויות ומספרים בתסמונת רט

נהוג לחלק את תסמונת רט לתסמונת רט טיפוסית (80%) ולתסמונת רט לא טיפוסית, ואת זאת האחרונה לשישה טיפוסי משנה. תסמונת רט טיפוסית מאופיינת לכאורה בהתפתחות תקינה לאחר הלידה שלאחריה נצפית נסיגה ומגוון הפרעות: מוגבלות שכלית חמורה, מאפיינים אוטיסטים, אובדן שפה, אובדן שימוש מכוון בידיים, תנועות ידיים סטריאוטיפיות, עצירה בעלייה בהקפי הראש המביאה למיקרוצפליה בגלל גדילה מואטת של המוח, הפרעות הליכה ועוד. תסמונת רט נכללת עדיין בקטגוריה של הפרעות התפתחות נרחבות (Pervasive development disorder) כמו: אוטיזם, תסמונת אספרגר ועוד, זאת למרות שלאחר שלב הנסיגה היכולת התקשורתית והצורך של הבנות בתקשורת הינו גבוה. כנראה שתסמונת רט לא תכלל בעתיד בקטגוריה של הפרעות התפתחות נרחבות.

 

תסמונת רט מתרחשת ברוב המקרים (99.5%) באופן אקראי, על פי רוב במהלך יצירת תאי זרע, ובשכיחות הנעה בין 1:10,000 ל-1:24,000 לידות חיות של בנות. היא שכיחה בקרב כל הגזעים והקבוצות האתניות ובקרב בנות. בישראל חיות 350 ילדות ונשים עם תסמונת רט. מקרב ההפרעות הגנטיות, תסמונת רט נחשבת לגורם השני בשכיחותו לפיגור שכלי קשה בבנות לאחר תסמונת דאון.

 

התסמונת יכולה לפגוע בזכרים אלא שהיא לרוב קטלנית בזכרים. מיעוט הזכרים, שממשיך לחיות לאחר שנתם הראשונה ושמראה מאפייני תסמונת RETT, הנם זכרים עם תסמונת קליינרפלטר או עם פסיפס כרומוזומלי סומטי של גן MECP2 משובש. כמו כן, ישנם זכרים עם מוטציות חדשות או מורשות בגן MECP2, שמראים תמונה של פיגור שכלי לא ספציפי, פיגור המלווה בספסטיות והפרעות אחרות ללא מאפייני תסמונת רט.

 

כאמור, התסמונת מתרחשת ברוב המקרים באופן ספורדי, נמצא כי תדירותן של מוטציות חדשות בתאי זרע גדולה בהרבה מתדירות הופעתן בתאי ביצית. הסיכון ללידת ילד נוסף עם תסמונת רט באותה משפחה נמוך ומוערך בפחות מ-1% ויש שמעריכים את הסיכון ב-0.5%. הסיכון עולה ל-50%, במקרה שהאם נושאת את המוטציה והיא בריאה ללא סימנים קליניים או פסיפס של גמטות. ראו החרבה במאמר תסמונת רט - גנטיקה ותורשה.

 

נכון להיום תסמונת רט מאובחנת על פי קריטריונים קליניים. בדיקה גנטית מולקולרית מאששת את האבחנה הקלינית רק אצל 96% מהבנות עם תסמונת רט טיפוסית. וב-91% מכלל הבנות שאובחנו עם תסמונת רט (טיפוסית ושאינה טיפוסית).

 

מרבית הבנות (75%) מצליחות לחיות עד גיל 35, חרף העובדה שתוחלת חייהן מתקצרת לעיתים קרובות בגלל מוות פתאומי, כנראה בגלל הפרעה בקצב פעימות הלב, הפרעות נשימה הקשורים בהפרעה במערכת העצבים האוטונומית של הילדות, או מהתקף אפילפטי קשה בשינה.

 

ב. אבני דרך היסטוריות

תסמונת רט (Rett Syndrome) זוהתה על ידי ד"ר אנדריאס רט (Andreas Rett), נוירולוג ילדים אוסטרי ולימים פרופסור מן המניין באוניברסיטת וינה. בשנת 1954, ד"ר אנדריאס רט הבחין בשתי ילדות היושבות בחיק אמהותיהן בחדר ההמתנה לקליניקה שלו. תנועות ידיהן הדומות משכו את תשומת ליבו ולאחר חיטוט בתיקי חולים אחרים הוא מצא שש חולות נוספות עם מאפייני התנהגות זהים. ד"ר רט הבין שהוא גילה תסמונת לא ידועה ולכן הוא הסריט את הילדות ונסע ברחבי אירופה לחפש חולות נוספות עם תסמונת זהה.
בינתיים, ב-1960, ד"ר הגברג (Dr. Bengt Hagberg), רופא שוודי זיהה במרפאה העמוסה שלו מספר ילדות שוודיות עם סימנים אופייניים לתסמונת שלימים תקרא תסמונת רט. הוא אסף את הרישומים אודותיהן והניחם בקופסא מתוך החלטה לחזור אליהם לכשימצא זמן לכך.

 

ד"ר רט פרסם את ממצאיו אודות התסמונת בכתב עת ב-1966. הפרסום בכתב עת בשפה הגרמנית לא הגיע לידיעת העולם הרחב. גם לאחר שד"ר רט פרסם ב-1977 את ממצאיו בשפה האנגלית, התסמונת לא זכתה להכרה בינלאומית. שנה לאחר מכן, בשנת 1978, ד"ר ישקווה ( Dr. Ishikawa) ועמיתיו מיפן תיארו שלש בנות עם תסמונת רט אך שוב התגלית לא הגיע למודעות הקהילייה המדעית.

 

הפריצה להכרה בין לאומית בתסמונת הייתה ב-1983 עם פרסום מאמר בשפה האנגלית בכתב-עת Annals of Neurology. המאמר פורסם על ידי לא אחר מאשר ד"ר הגברד וציוותו (Hagberg et al ). ד"ר הגברד הכתיר את מאמרו בשם תסמונת רט כמחווה יוצא דופן וכהוקרה לד"ר אנדראס רט. ד"ר הגברד המשיך והוביל את המחקר בתחום זה ואילו ד"ר רט פעל עד מותו ב-1996 לאחד את המשפחות והמטפלים לקהילייה אחת הדואגת לאיכות חייהם של הנפגעים מן התסמונת הנקראת על שמו.

 

ב-1988 פורסמו הקריטריונים הקליניים לאבחון תסמונת רט.

 

ההתפתחויות הטכנולוגיות בשנים האחרונות אפשרו לחפש את הפגם הגנטי שבסיס תסמונת רט. ואכן, שתי קבוצות מחקר: האחת מאוניברסיטת סטנפורד והשניה מאוניברסיטת בילור התחרו ביניהן על מציאת הגן "האשם". המשימה הייתה קשה כמציאת מחט בערמת שחת. חמש שנים לפני התגלית שתי הקבוצות התאחדו במאמציהן למציאת הגן ומשימתן הייתה סינון 200 מוטציות אפשרויות על כרומוזום X. עבודה הסינון חולקה בין שתי המעבדות והגן התגלה בסופו של דבר במעבדת המחקר באוניברסיטת ביילור טקסס על ידי חוקרת ישראלית צעירה, רות אמיר. 14 שנות מחקר ומאמץ הסתיימו בשנת 1999 בהכרזה של שתי קבוצות חוקרים אילו על מציאת מקומו של הגן האחראי לתסמונת רט. התגלית פתחה פתח להבנה טובה יותר של תסמונת רט, לאישוש האבחנה הקלינית ולאיתור מוקדם, ואף ניסויים לרפוי עכברים שהוטל בהם הפגם הגנטי.

 

ג. כיצד תסמונת רט מאובחנת?

נכון להיום תסמונת רט מאובחנת על בסיס קריטריונים קליניים, ועל פי רוב מאוששת על ידי בדיקה מולקולרית של הדנ"א או על ידי בדיקה של רמת ביטוי הגן MECP2 בדם ואף על ידי בדיקה לזיהוי שיבושים משמעותיים בשלמותו ובביטויו של כרומוזום X כולו. ברוב המקרים ניתן לקבוע את האבחנה הקלינית בצורה ברורה עד גיל 3 שנים.

 

הקריטריונים הקליניים לאבחון תסמונת רט טיפוסית חולקו לשלשה סוגים: הכרחיים, תומכים ושוללים.

 

1.    קריטריונים הכרחיים לאבחון

  1. התפתחות טרום לידתית וסב ולידתית לכאורה תקינה;
  2. מהלך התפתחות לכאורה תקין בגדר הנורמה בחמישה שישה החודשים הראשונים ועד 18 חודש.
  3. היקף ראש תקין בלידה;
  4. האטה בד"כ בהתפתחות הראש בין החודש החמישי לגיל ארבע שנים.
  5. אובדן מיומנויות ידיים מכוונות שכבר נרכשו, ומהלך האובדן בין גיל 6 חודשים ל- 30 חודשים מלווה לעתים בשיבוש בתקשורת ובנסיגה חברתית;
  6. התפתחות של לקויים חמורים בקליטת הלשון ובהבעה;
  7. התפתחות תנועות סטריאוטיפיות (חוזרות ונשנות) כגון: שטיפת ידיים, מחיאות כף, רקיעות (ידיים), הכנסת יד לפה;
  8. התפתחות הפרעה בהליכה (gait apraxia) בשל פגיעה במערכת העצבים (ואי שליטה בשרירים (truncal ataxia) בין גיל שנה לארבע.

2.    קריטריונים שוללים לאבחון

כאשר מתקיים אחד הקריטריונים הבאים, הבעיה אינה נובעת מתסמונת רט, ואין צורך לבצע בדיקה לגילוי הגן לתסמונת רט:

 

  1. ראיות לפיגור בגדילה תוך רחמי או מיקרוצפליה (היקף ראש קטן);
  2. קיומן של מעורבות אברים אחרים המתבטאת בהגדלת אברים (organomegaly disease) ועדות למחלת אגירה אחרת (storage disease);
  3. קיום מחלת רשתית העין או ניוון עצב הראיה;
  4. קיומו של הפרעה מטבולית מזוהה והפרעה נוירולוגית ניוונית אחרת;
  5. קיום הפרעה נוירולוגית כתוצאה מחבלה חמורה או דלקת חמורה. (תאונה, מקרה קשה של דלקת קרום המוח, פגיעה קשה בלידה).

3.    קריטריונים קליניים תומכים לאבחון

התסמינים הבאים מופיעים אצל חלק מהילדות עם תסמונת רט, אך לא אצל כולן, ובדרגות חומרה שונות:

 

  1. הפרעות נשימה בזמני ערות: היפר-וונטילציה ועצירת נשימה, בליעת אוויר ועוד;
  2. EEG חריג;
  3. התקפי פרכוסים;
  4. חריקת שיניים (Bruxism);
  5. קשיי שינה מגיל הילדות המוקדמת;
  6. טונוס שרירים אבנורמלי הגורם לירידה בהיקף השריר ודיסטוניה;
  7. הפרעות במחזור הדם ההיקפי;
  8. עקמת סקוליוזה/קיפוזה המתקדמת בהדרגה במהלך הילדות;
  9. פיגור בגדילה;
  10. כפות רגליים קטנות וקרות;
  11. קשר עין אינטנסיבי ו- EYE POINTING;

ד. מהם המאפיינים של תסמונת רט והשלכותיהם?

נהוג לחלק את תסמונת רט לטיפוסית ולא טיפוסית. בחלקם קלים יותר ובחלקם עם הסתמנות מוקדמת וקשה יותר. קיימת שונות ניכרת בין בת אחת לאחרת ולא בהכרח שכל התסמינים יופיעו אצל כל הבנות. להלן מובאים 16 מאפיינים של תסמונת רט והשלכותיהם:

 

1. עקמת (80%)

התפתחות הדרגתית של עקמת (scoliosis) שכיחה מאוד בקרב בנות עם תסמונת רט, ואצל חלקן הקטן יתכן שהיא תתקדם במהירות בין הגילאים 8 ל- 14 שנה. חלק ניכר מן הבנות תצטרכנה ניתוח או שימוש במחוכים ובחגורות. הסבירות להתפתחות עקמת חמורה כנראה גדלה אצל בנות שאינן הולכות ואצל בנות עם היפוטוניה או דיסטוניה מוקדמים. הטיפול המומלץ: הפעלה אינטנסיבית אקטיבית באמצעות תרגילים מתאימים והתייעצות קבועה - 3 ביקורים בשנה אצל אורתופד.

 

2. פרכוסים (50%)

מדווח על שכיחות גבוהה של פרכוסים בקרב בנות עם תסמונת רט, אבל אומדן מדויק אינו בנמצא ואולי אף מופרז. ל-75% הפרעות אפילפטיפורמיות ב-EEG כשרק ל-50% פרכוסים קליניים. חלק מן ההתנהגויות האופייניות של תסמונת רט מטעות ומזוהות כהתקפי פרכוסים. ודווקא התקפי פרכוסים אמיתיים אינם נחשדים כפרכוסים או שהם מתרחשים בזמן השינה. לכן, לעתים יש צורך ב-VIDEO לאישוש האבחנה והתאמת טיפול הולם. תרופות נוגדות פרכוסים נמצאו יעילות ברוב המקרים.

 

3. ליקוי בגדילה

הגדילה בתסמונת רט בד"כ איטית ומבנה הגוף של מרבית הילדות והנשים קטן מאוד ביחס לגילן. למרות התאבון הטוב ברוב הבנות, מספר רב מהן סובלות מתת-תזונה בינונית ואף חריפה. הסיבות לכך יכולות להיות: קשיי בליעה, תזונה לקויה, הוצאת אנרגיה לא מאוזנת או ניצול לקוי של המזון. אבחון וטיפול בקשיי בליעה ובזרימת חזרה מן הקיבה לוושט השכיחים מאוד בקרב בנות והתאמת דיאטה עשירת קלוריות ושומן יכולה לשפר את הגדילה, הערנות והאינטראקציה הבין אישית.

 

4. שברים

שברים שכיחים בתסמונת רט יותר מאשר בהפרעות מוטוריות אחרות. הסיבה תכולה נמוכה של מינרל העצם וירידה בצפיפות העצם למרות אספקה סדירה של סידן. הפעלה אינטנסיבית אקטיבית באמצעות תרגילים מתאימים ודיאטה מועשרת בסידן וויטמין D יתכן ויסייעו במניעתם של השברים.

 

5. אי-שקט (agitation)

אי-שקט לעתים קרובות נגרם מתסכול בגלל חוסר יכולת לתקשר. רישום ביומן את ההתנהגות והפעילות יכול לסייע בקבלת החלטות, מתן עזרה ומניעה של גורמים שעלולים להשפיע על אי-שקט. כמובן שיש לקחת בחשבון סיבות גופניות. במידה ולא נמצא ממצא גופני מומלץ לנקוט באסטרטגיות כמו: מקלחת חמה, עיסוי, מוזיקה, שקט, סביבה דלת גירויים. ארוחות קטנות במשך היום עם תוספת פחמימות יכלה אף לסייע. אי-שקט בעת ההשכבה נתינת לטיפול באמצעות תרופות.

 

6. הפרעה במנגנון הבליעה

המזון אחר לעיסתו עובר לחלק האחורי של הפה, ללוע ומשם לוושט. תהליך הבליעה דורשת פעולה מתואמת של שרירי הלוע, חלל הפה (החך הרך והלשון) והגרון, מעבירה באופן בלתי רצוני את האוכל מהפה לוושט, ובו בזמן אוטמת את חלל האף ואת חלל הגרון על ידי מתיחת החך הרך ועל ידי הרמת הגרון וסגירת קפליו. התאמה ירודה זו של השרירים מונעת תזונה הולמת ומגדילה את הסיכון לשאיפת מזון לריאות ויצירת זיהומים.

 

לבנות עם תסמונת רט יש לרוב קושי ללעוס, לבלוע, וקושי לסגור את הפה בשעת הבליעה ניתן .להעריך את קשיי ההאכלה בעזרת קלינאית תקשורת או מרפאה בעיסוק מיומנת ואם הממצאים אינם ברורים ניתן לבצע וידאו פלאורוסקופיה (צילום רנטגן המאפשר ראיית תנועת המזון בלוע ובוושט). על פי ממצאי הבדיקה ניתן לקבוע מדיניות האכלה מתאימה: סוג המזון הרצוי, תנוחת ההאכלה, צורך בגירוי הפה ועוד. לעיתים מעבר למזון קצוץ, מרוסק או מחית יכול לצמצמם את הסיבוכים.

 

7. עצירות כרונית (85%)

עצירות כרונית היא אחת הבעיות השכיחות ביותר מקרב ההפרעות במערכת העיכול אצל בנות עם תסמונת רט. 85% מן הבנות ואף יותר סבלו לפנים מעצירות כרונית במהלך חייהם. למרביתם הטלת הצואה מתרחשת פעם בשלשה ימים ויותר, הצואה קשה, גדולה, ויבשה והטלתה גורמת קושי או כאב. הסיבות הן: פעילות גופנית מעטה, רפיון שרירים, סוג התזונה, תרופות (במיוחד נוגד פרכוסים), שתייה בלתי מספקת, עקמת, כאב וחוסר נוחות הגורמים להימנעות מהטלת צואה. הטלת הצואה נעשית פחות ופחות תכופות וקשה יותר במידה ולא מטפלים בה כראוי.

 

עצירות כרונית גורמת לחוסר נוחות רב, לכאבי בטן רציניים ואפילו לדימום בעקבות קרעים קטנים בפי הטבעת. חלק מן הבנות מבטאות את חוסר הנוחות בחרדה מוגברת, נשיכת ידיים ואפילו פרכוסים. העצירות הכרונית בתסמונת רט יכלה להתרחש בכל גיל החל מהשנה הראשונה או השניה או להידחות לראשית גיל העשרה. טיפול מתאים מונע באופן משמעותי את העצירות הכרונית.

 

המזון עובר מן הקיבה אל המעי הדק להמשך העיכול. מן המעי הדק השאריות עוברות אל המעי הגס. שם הנוזלים נספגים חזרה לגוף. ככל שהמזון שוהה יותר במעי הגס, הצואה המופרשת יבשה יותר. הצואה נדחפת אל החלחולת (רקטום). לחץ הצואה מגרה את קצות העצבים בדפנות החלחולת, וכתגובה מתרופפים השרירים הטבעתיים הסוגרים את פי הטבעת. התרופפות זו גורמת התכווצות של שרירי האורך בחלחולת ויציאת הצואה. כאמור צבירה של צואה מעוררת תנועת המעיים אבל, אם החלחולת מוגדלת בגלל הצטברות צואה לאורך פרק זמן ממושך אז הגירוי הממריץ את תנועות המעיים אובד מה שמקשה על זיהוי הצורך לעשיית צרכים. התמתחות החלחולת לאורך זמן גורמת לאובדן מתח השרירים. כתוצאה מכך, המעיים הופכים גדולים ורפויים מה שמקשה עוד יותר את מעבר הצואה.

 

העצירות הכרונית בתסמונת רט היא תפקודית ולא אנטומית. עדיין לא ברור למה תנועת הצואה במעיים איטית ועשיית הצרכים אינן תכופות.

 

הטיפול הנדרש: תזונה עשירה בסיבים, שתייה מרובה ושימוש בתרופות וחוקנים לפי הצורך.

 

8. זרימה חוזרת מן הקיבה לוושט (20%)

זרימה חוזרת מן הקיבה לוושט (Gastroesophageal reflux) היא תופעה נפוצה בתסמונת רט וגורמת למספר בעיות כפי שניווכח בהמשך. המזון הלעוס עובר מבית הבליעה לוושט ומשם לקיבה. מסתם הבנוי משריר טבעתי הנקרא פי הקיבה מונע מן המזון לחזור לוושט. במידה ומסתם זה ניחלש, מזון ומיצי הקיבה הכוללים: מלחים, אנזימים וחומצת מלח, עלולים לעלות לוושט. מכוון שדופן הוושט אינו מוגן מפני חומצה, נוצרת דלקת ברירית - הציפוי הפנימי של הוושט. דלקת זו יוצרת תחושת צרבת האופיינית כל כך לריפלוקס קיבתי-וושטי. במידה וחומרים ספוגי חומצה ואנזימים (במיוחד פפסין המפרק חלבונים) מגיעים לוושט בתדירות גבוה עלולים להיווצר מלבד דלקת הוושט גם כיב עיכולי (פצע ברירית), דימום, הצטלקות, שלאחריה היצרות הוושט ובמקרים חמורים ובהיעדר טיפול נאות לסרטן הוושט.

 

זרימה חוזרת מן הקיבה לוושט גורמת להקאות ולהוצאת נוזלים ומזון דרך האף, ומנגד לשאיפת מזון או נוזל לריאות, כתוצאה מכך עלולות להתפתח דלקות ריאות חוזרות ונשנות. קוצר נשימה והשתנקות, ליחה רבה והתקפי שעול, אי-שקט בזמני הארוחות ואחריהן, אף הם יכולים להעיד על זרימה חוזרת מן הקיבה לוושט.

 

הגורמים המעלים את הסיכויים להתפתחות זרימה חוזרת מן הקיבה לוושט הם: התרוקנות איטית של הקיבה, מזונות עתירי שומן, מזונות עתירי מלח, משקאות מוגזים, אלכוהול ועישון. כמו כן, רמת אסטרוגן גבוהה בעת ההריון מעלה את הסיכון להיחלשות שריר המסתם.

 

הטיפול הניתן הוא:

 

  • דיאטה מותאמת: אוכל לא מתובל, לא שמנוני, לא חומצי, לא מלוח בצורה מוגזמת וללא קפה, תה, קולה, נענע (מנטה) ושוקולד.
  • יציבה נכונה בשעת הארוחה ולאחריה, השכבה מוגבהת בשעת השינה ופעילות גופנית.
  • שימוש בתרופות נוגדות חומציות.

9. הפרעות בהתפתחות המוטורית

היכולת לנוע באופן תקין תלויה בעצבוב תקין של מערכת העצבים, בעבודת שרירים מאוזנת ובקואורדינציה יעילה. עיכוב בהתפתחות המוטורית שכיח בקרב בנות עם תסמונת רט ושיעורו משתנה מפרט אחד לשני. רק כ-50% מהבנות מגיעות להליכה עצמונית. חלק מן הבנות לעולם לא יוכלו לשבת או לעמוד באופן עצמאי ואילו אחרות ישבו, יעמדו וילכו באיחור מה מבני גילם. בדרך כלל ההליכה מתאפיינת בבסיס רחב, עם ברכיים ישרות נעולות. היא אינה סימטרית ואינה יציבה (הגוף נע באופן בלתי יציב מצד לצד).

בעיות תנועה ספציפיות שיש לקחת בחשבון: היפוטניה, אשר עלול להתחלף בגיל הבחרות עם להיפרטוניה וספסטיות או לנוקשות שרירית, אטקסיה (קואורדינציה לקויה של השרירים), אפרקסיה (קושי בלימוד והוצאה לפועל של מטרה מוטורית), דיספרקסיה (קשיי תכנון תנועה), עקמת, גבנון (קיפוזה), דפורמציות של כפות הרגלים, לקות בבנית בבניית סכמת הגוף ובהתמצאות המרחבית, הפרעות בהליכה, אובדן תנועות מעבר (למשל מישיבה לעמידה), אובדן ההליכה, ואובדן מיומנויות ידניות פונקציונליות שנרכשו בין גיל 6 חודשים ל- 2.5 שנים.

אובדן הניידות העצמית וההליכה, אובדן היכולת לבצע מעברים, הם הכישורים המוטוריים הנפגעים ראשונים ויש לשמור עליהם בכל מחיר. שכן, התלות בזולת ובאביזרים כבדים כדי לנוע ממקום למקום מצמצם את הנגישות לחיי חברה ואת הזמינות לריגושים חברתיים. הגדילה והעלייה במשקל בד בבד עם התבגרותם של המטפלים רק מחריפות את הפגיעה באיכות חייהן של בנות עם תסמונת רט.

זאת ועוד, הימנעות מהליכה עלולה לפגוע בהתחזקות העצמות, השרירים ובמבנה גוף יציב. היא עלולה לפגוע בסיבולת לב-ריאה (פעילות בעומסים גבוהים) ובזרימת דם לרקמות המרוחקים וההיקפיים במיוחד לגפיים התחתונות ואף להאברים הפנימיים כמו המעיים.

על אף האמור למעלה, ישנן בנות אשר למרות כל המאמצים לעולם לא תוכלנה ללכת וההתמקדות בהשקעה בכוון זה אף עלולה לפגוע במידה רבה באספקטים אחרים של חייהן. לעיתים רצוי להשלים עם העובדה המצערת ולהשקיע את המאמצים בשימור היציבה והמוטוריקה ובשיפור יכולות אחרות שלהן.

 

10. הפרעות במחזור הנשימה בזמן עירות

הנשימה היא מכלול התהליכים בגוף המביאים להספקה של חמצן ולסילוק מתמיד של פחמן דו-חמצני. תפקידה הנשימה באדם כוללת גם ויסות מהיר של המאזן החומצי-בסיסי של הגוף וויסות חום הגוף על ידי התאדות מים. זרימת האוויר בדרכי הנשימה הוא תהליך מחזורי של שני שלבים. השאיפה - השלב של הכנסת האוויר , והנשיפה, בה האוויר מוצא החוצה. מחזור נשימה זה מתקיים באדם בשעת מנוחה, 14-16 פעמים בדקה. לצורך ויסות הנשימה, קצב ועומק, קיימת מערכת משוכללת ביותר של בקרה הקרויה מרכז הנשימה והיא ממוקמת בגזע המוח.

 

הפרעות במחזור הנשימה שמופיעות כהתקף שכיחות בקרב הבנות עם תסמונת רט. ההפרעות במחזור הנשימה משתנות בעוצמתם ובתדירות מבת לבת. אצל חלק מן בנות ההפרעה בולטת ואצל חלקן ההפרעה קלה עד כדי כך שהיא לא מורגשת על ידי ההורים. ההתקפים מתחילים בדרך כלל לפני גיל בית ספר ועשויות להשתנות בגיל הבגרות. ההתקפים מופעים בזמני העירות ונוטות להיעלם בזמן השינה כאשר המאמצים הפיזיולוגיים פוחתים למינימום.

 

הפרעות מחזור הנשימה מוחרפות יותר בעתות מצוקה גופנית או רגשית כשהבת נסערת וחסרת שקט.

 

קיימות מספר הפרעות במחזור הנשימה והן כוללות: נשימת יתר (hyperventilation), עצירת נשימה (breath holding), דום נשימה (apnea), נשימה מהירה ושטחית, התאמת לחצים (Valsalva maneuver).

 

  1. נשימת-יתר (hyperventilation) - נשימת-יתר מאפיין יותר את הילדות הצעירות. הפרעה הבולטת ביותר ובד"כ ההתקף מזוהה על ידי ההורים. נשימת-יתר היא מצב של שאיפות עמוקות ומהירות שלא בשעת מאמץ. שאיפות אילו מרחיקות את הפחמן הדו-חמצני מן הריאות. מרכז הבקרה של הנשימה הרגיש מאוד לרמה של פחמן דו-חמצני בדם נותן הוראה להוריד את רמת החמצן בדם דהיינו לעכב את הנשימה. ואכן נשימת-יתר בדרך כלל נקטעות על ידי דום נשימה ובמקרים קיצוניים על ידי התעלפות, הפסקת נשימת-יתר וחידוש קצב נשימה הרגיל.
    בעת נשימת היתר הבת נראית נסערת עם תנועות ידיים רחבות, אישונים מוגדלים דופק מואץ, הזדעזעות הגוף ומתח שרירים מוגבר. נשימת-יתר גורמת לסחרחורת ולאצבעות לרטוט.
  2. עצירת נשימה (breath holding) - בהתקף של עצירת נשימה האדם שואף כמות גדולה של אוויר ומחזיק אותו בריאותיו. בשל כך, מחזור הנשימה משתבש והרוויה של החמצן יורדת מ-97% ל-50%. עצירת נשימה גורמת לתחושת של חולשה וסחרחורת.
  3. בליעת אוויר (air swallowibg) - מרבית האנשים בולעים כמויות קטנות של אוויר באופן שגרתי כשהם מצויים במתח או אוכלים במהירות או בולעים אוכל שאינו לעוס או לועסים מסטיק. כאשר יש חוסר נוחות מבעיה במערכת העיכול כמו למשל צרבת, בליעת אוויר ורוק קבועים גורמים להקלה מה, והתוצאה כמות משמעותית של אוויר בקיבה. מרבית האוויר יפלט דרך הפה באמצעות גיהוק או יעבור למעיים. האוויר שנכנס למעיים חייב לעובר לכל אורך המעיים עד שהוא משתחרר דרך פי הטבעת. למרבית האנשים לא נגרם כל בעיה, אבל אם בליעת האוויר היא משמעותית אז יכולים להיווצר סיבוכים.
    אירופגיה (aerophagia) היא בליעת אוויר. בנות עם תסמונת רט בולעות כמות גדולה של אוויר במהלך התקף עצירת נשימה. התוצאה נפיחות הבטן ובטן מתוחה וקשה.
  4. דום נשימה (apnea) - חוסר היכולת לשאיפת אוויר נוספת לאחר נשיפה גורמת זמנית להפסקת הנשימה. התקף זה אופייני אצל בנות עם תסמונת רט בשעת הערות. והוא בדרך כלל אינו גורם לבעיות חמורות. כשבת עוצרת את נשימתה רמת החמצן שלה יורדת. לפעמים שפתיה מכחילות ואולי אף תאבד את ההכרה לזמן קצר. מכל מקום, היא תשוב לנשום בכוחות עצמה. דום נשימה עלולה להוות בעיה רצינית במידה ורמת החמצן יורדת באופן משמעותי עלולה לגרום לאנוקסיה (חסר חמצן ברקמות). אך תופעה זאת אינה אופיינית לתסמונת רט.
  5. התאמת לחצים (Valsalva maneuver) - הפרעה זאת אופיינית יותר לילדות גדולות. התאמת לחצים להקלת הלחץ באוזניים על ידי סגירת האף מוכרת לכולנו בעת המראה או נחיתה, עליה מים המלח לירושלים וכדומה. בהתקף מתבצעת שאיפה ארוכה ולאחריה מאמץ להוציא אוויר בכוח כנגד בית-הקול ודרכי אוויר חסומים. טריק זה גורם לירידה בלחץ בתוך בית החזה ומעכב חזרת דם וורידי ללב המביא לשינויים מהירים בלחץ הדם והדופק.

חשוב להדגיש, שהפרעות במחזור הנשימה נגרמים בזמן עירות ובמידה וקיימים הפרעות נשימה בזמן השינה כמו דום נשימה כנראה שהסיבה היא חסמים בדרכי הנשימה בד"כ שקדים מוגדלים. במידה ונצפים בשינה נשימה דרך הפה, נחירות ודלקות אוזניים החוזרות על עצמן מומלץ להתייעץ עם רופא אף אוזן וגרון.

 

הפרעות בנשימה בזמן עירות קשות לצפייה ואולי גורמות לחוסר נוחות לבת אבל לא ידוע על נזק תמידי בעקבות הפרעות הללו. כמו כן לא ברור מדוע תרשים א.א.ג אינו נורמלי בזמן השינה ודווקא בזמן העירות א.א.ג נורמלי. מומלץ להורים שנכנסים לחרדה ודאגה להיות יותר רגועים ויתר מאופקים מתוך הבנה שהבנות רגילות להתקפים אילו והנשימה הסדירה תחזור בקרוב. אם ההתקף מתארך מאוד רצוי להיות מאופקים ובשליטה במצב.

 

11. קשיי שינה מגיל הילדות המוקדמת

בעיות שינה כמו קשיי הירדמות, התעוררויות רבות במשך הלילה, ואף התעוררות למצב של ערנות מוחלטת הן שכיחות בקרב בנות עם תסמונת רט. התקפי בכי-תוך שינה אופייני וההתעוררויות מלוות בצעקות ולעיתים תכופות מלוות בצחוק או בדיבור קולני. כתוצאה מהפרעות שינה אילו שעות השינה הכללי של הבנות של הבנות פוחתות. עם ההתבגרות שעות השינה בלילה פוחתות ושעות השינה עולות במשך היום. בדרך כלל נמצא שבנות שעברו לילה רע ישנו יותר בלילה הבא כפיצוי.
הסיבות להפרעות השינה הן נוירו פיזיולוגי. אך אין לשלול סיבות אחרות כגון: דלקות אוזניים, עצירות, נפיחות, פרכוסים, חזרת מזון מהקיבה לוושט ועוד.
אם הפרעות השינה מתמשכות נמצאות מספר תרופות מועילות: מלטונין (הורמון שינה), תרופות ממשפחת בנזודיאזפינים או אנטיהיסטמינים.

 

12. הפרעות במחזור הדם ההיקפי

ליקוי במחזור הדם ההיקפי ניכר מגיל צעיר. הרגליים קרות וכחולות או אדומות ואינן גדלות כראוי. בגיל מאוחר יותר הרגליים נראות מנופחות וארגמניות עם עור מכווץ. הרגליים בדרך כלל קרות בכמה דרגות משאר הגוף. חשוב מאוד לכסות הרגליים היטב כדי לשמור על החום ועל הנוחות שלהן.

 

13. ריור רב

ייצור רוק רב וריור מוגזם היא אחת הבעיות הנפוצות בתסמונת רט במיוחד לאילו שמתקשים לסגור את הפה. ריור מוגזם גורם לחוסר נוחות: בגדים רטובים, ריח רע, גירוי העור סביב הפה. חשוב לשלול פטרת זיהום גרון ועוד. ישנם טיפולים המונעים ריור. למשל, בתאריך 28/7/2010, ה- FDA אישר את התכשיר glycopyrrolate לריור יתר כרונית בילדים בגילים שבין 3-16 שנים כתוצאה מהפרעה ניאורולוגית. Glycopyrrolate הוא תכשיר ותיק לטיפול בכיב פפטי, ולריור בזמן הרדמה ניתוחית. השימוש בו לריור יתר היה עד כה off label.

 

תרופה נוספת היא היא הסקופלאמין, תרופה המכילה חומר בשם Hyoscine hydro bromide. מדובר בחומר אנטיכולנרגי המיועד לטיפול במחלת התנועה הכוללת תופעות של איבוד שיווי משקל המלווה בסחרחורות, בחילות והקאות בנסיעה בים או ביבשה. אחת מתופעות הלוואי של החומר הוא ייבוש חלקי של הריריות, מה שעשוי להביא גם להפחתה בכמות הרוק הנוצרת ומופרשת. לכן, ניצול תופעות הלוואי של ייבוש הריריות יכול לסייע בצמצום כמות הרוק המופרש. הסקופלמין ניתן בבליעת כדור או בשימוש במדבקה מאחורי האוזניים, שגורמת לשחרור איטי וממושך של החומר הפעיל. המדבקה מוחלפת פעם בשלושה ימים והיא יעילה במשך 72 שעות ברציפות.

 

ישנה גם נטייה ליריקות מכוונות (SPITTING) וכן לשחיקת שיניים בערנות.

 

14. ויסות חום הגוף

קיים קושי מפעם לפעם לשמור על חום גוף קבוע והחום עולה ללא מחלה וללא הזעה או הזעה בחלק מאברי הגוף במקום בכל הגוף. אין מקום לדאגה. קיימת נטייה בקרב בנות עם תסמונת רט לטמפרטורות מתונות במיוחד באוכל.

 

15. סף כאב גבוה

לחלק מן הבנות סף כאב גבוה. הן לא תרתענה ממחט למשל. לרובן קיים רמות גבוהות של ביטא-אנדרופין, משכך כאבים טבעי, ואולי זה מסביר את התופעה. אולם, התגובה הרגשית לכאב אינה עקבית. ילדה לא תצעק כשתחבוט את ראשה ברצפה אבל תצעק עד השמיים כשיהיה לה כאבים מגזים. יכל להיות שקיימת רגישות גבוה לכאב פנימי ורגישות נמוכה לכאב חיצוני. ואולי מדובר בעיכוב התגובה לכאב הנתפס בטעות כסף כאב גבוה. סביר להניח שיש כאן הפרעה בקליטה הכאב ובתהליך עיבודו.

 

16. ליקויים במערכת העצבים האוטונומית

מערכת העצבים האוטונומית מופקדת על השליטה הבלתי מודעת בקצב פעימות הלב. מערכת זו מורכבת משתי תת-מערכות: מערכת העצבים הסימפתטית ומערכת העצבים הפרסימפתטית שפעולותיהן מנוגדות זו לזו. גירוי עצבי סימפתטית מאיץ את קצב פעימות הלב ואילו גירוי פרסימפתטית מאט את פעילותו. שתי תת מערכות עצבים הללו יוצרים מנגנון עם יכולת ההשתנות וההתאמה למצבים משתנים. הורדת קצב פעימות הלב בשעת מאמץ התרגשות מתח וכדומה מונע מקצב פעימות הלב לעלות מעל ומעבר, ומאידך מנגנון זה אינו מאפשר לקצב פעימות הלב לרדת יותר מדי בשעת מנוחה ושינה. בשעת מנוחה מפעילה מערכת העצבים הפרסימפתטית (במיוחד העצב התועה, הואגוס) שליטה מוגברת.

 

מחקרים הוכיחו שמערכת ההולכה החשמלית הפרוזדורית-חדרית שבלב אינה בשלה מבחינה התפתחותית בתסמונת רט. ואכן, הפרעות בקצב הלב (arrhythmias) מפעם לפעם מופיעות ואף מוחרפות יותר בשלבים מתקדמים של מחלה. אצל אנשים בריאים בעת נשימת-יתר, העצב התועה מפעיל שליטה מוגברת על הלב ומערכת כלי הדם בניסיון לאזן את השפעותיו של נשימת-יתר על הלב. אצל בנות עם תסמונת רט, השליטה אינה עוברת לעצב התועה (לצורך ריסון) ולכן ההשפעות מתמידות וגורמות לאי-סדירות בקצב הלב. אצל כל אדם, במהלך עצירת-נשימה, מערכת העצבים הסימפתטית היא המפעילה שליטה מוגברת על הלב (לצורך המרצה) ולחץ הדם, ואילו אצל בנות עם תסמונת רט השליטה נותרת נמוכה. השליטה הדלה של העצב התועה בנשימת-יתר ובעצירת-נשימה גורמים לחוסר איזון, המכונה הפרעות בקצב הלב, ולמוות פתאומי. קיימת מחשבה שאי-סדירות זו בפעילות הלב היא האחראית למוות הפתאומי והלא מוסבר הקורה בתסמונת רט. עם הכניסה לגיל ההתבגרות רצוי לבצע בדיקות ECG. שינויים חריגים מצדיקים התערבות טיפולית של רופא לב. שינויים בלתי מוגדרים לא מצדיקים נטילת תרופות.

 

החוקרים מייחסים את מרבית השינויים השכליים, הגופניים, וההתנהגותיים האופייניים לתסמונת לתפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית.

 

ה. האם מהלך הגדילה שונה מהנורמה?

בת עם תסמונת רט מתפתחת לכאורה באופן תקין או קרוב לנורמה עד גיל 6 עד 18 חדשים. ההפרעה ההתפתחותית מופיעה לראשונה בגיל זה, ומתקדמת באופן מהיר או הדרגתי, בארבעה שלבים:

 

  1. שלב ראשון - early onset
    שלב ראשון מתרחש בדרך כלל בין גיל 6 חודשים ל-18 חודש והוא מאופיין בגדילה והאטה בגדילת הראש. לכאורה ההתפתחות הכללית נראית תקינה. ההורים והרופאים אינם מבחינים בהאטה בהתפתחות. לעתים קרובות מדי שלב זה אינו מאובחן שכן התסמינים אינם ברורים דים ואינם מעוררים דאגה. התינוקות בשלב זה יראו הפחתה בקשר עין וצמצום העניין בצעצועים, וכן עיכוב בהתפתחות המוטורית הגסה כמו ישיבה וזחילה והתפתלות הידיים. שלב זה נמשך מספר חודשים והוא יכל להמשך יותר משנה.
  2. שלב שני - rapid destructive
    שלב הרסני ומהיר המתרחש בדרך כלל בין גיל שנה לארבע שנים ואורך מספר שבועות ואף מספר חודשים. תקופה זו מאופיינת באובדן מהיר או הדרגתי של הדיבור ומיומנויות הידיים שכבר נרכשו. תנועות ידיים אופייניות מתגלות: פיתול, רחצה, מחיאת כפיים, וכמו כן הכנסת הידיים לפה שוב ושוב. הידיים מוחזקות מאחורי הגב או בצדי הגוף תוך כדי תפיסה ושחרור ללא תכלית. תנועות הידיים הסטריאוטיפים נעלמות בזמן השינה. הפרעות בנשימה כמו התקפי דום נשימה, נשימת יתר יתכן יתרחשו בזמן ערות וייעלמו בזמן שינה. חלק מן הבנות יבטאו תסמינים אוטיסטים כמו אובדן תקשורת בין אישית והיעדר פעילות גומלין חברתיות. אי-שקט כללי ואי סדירות בשינה יתכן ויופיעו. כמו כן תופיעה אי יציבות בהליכה ויתכנו קשיים בתנועות מעבר ממצב אחד לשני (כמו משכיבה לישיבה). האטה בגדילת הראש בולטת בשלב זה.
  3. שלב שלישי - pseudo-stationary
    שלב שלישי מהווה תקופה ארוכה ויציבה על פי רוב בין גיל שנתיים לגיל עשר. במהלך התקופה ניתן להקנות לילדה מיומנויות שונות, ולשפר את תפקודה בתחומים מגוונים. אפרקסיה, בעיות מוטוריות והתקפי כפיון מאוד בולטים בשלב זה. בכל אופן, חלה הטבה בהתנהגות, התמעטות של הבכי, הפחתה באי-שקט ובמאפיינים האוטיסטים. יתכן ותהיה אפילו עליה בהתעניינות בסביבה, בערנות ובמשך תשומת הלב. יתכן שיפור במיומנויות התקשורת. רבות מן הבנות נשארות בשלב זה לכל ימי חייהם.
  4. שלב רביעי - late motor deterioration
    שלב של החמרה המאופיינת בירידה והגבלה ביכולת התנועה. חולשה, קשיות, עוויתיות, ליקוי במתח השרירים ועקמת של עמוד שדרה מאפיינים שלב זה. במידה והליכה נרכשה יתכן ותאבד בשלב זה. בדרך כלל, אין הידרדרות בהכרה, בתקשורת, ובמיומנויות הידיים. חלה ירידה בתנועות הסטריאוטיפיות ושיפור בקשר עין.

חשוב להדגיש כי הבריטים מחלקים מהלך הגדילה לשלושה שלבים בלבד ומאחדים שלב שלישי ורביעי לשלב שאחרי הנסיגה שבו ישנה אולי הגברה בקשיים מוטוריים אך חלקם תלויי טיפול.

 

ו. האם קיימים סוגים שונים של תסמונת רט לא טיפוסית?

תסמונת רט הלא טיפוסית שונה מהתסמונת רט הטיפוסית ולה שבעה ווריאנטים.

 

  1. תסמונת רט קלה יותר - הופעת רק חלק מסמני התסמונת (Forme fruste)
    סוג זה מאופיין בפיגור שכלי קל יותר, הנסיגה המופיעה בין גיל שנה לגיל שלש שנים, פחות דרמטית וממושכת יותר. שימוש מכוון בידיים נשמר ותנועות ידיים סטריאוטיפים לא בהכרח יופיעו. התסמינים ההכרחיים של תסמונת רט בדרך כל פחות בולטים. בכל אופן, כשהבנות גדלות, האבחון הוא ודאי.

    סוג זה הוא השכיח ביותר מביו הוריאנטים ומוערך ב-10%-15% מכלל המקרים של תסמונת רט.
  2. תסמונת רט משמרת שפה (preserved speech variant)
    בתסמונת רט הטיפוסית השפה שנרכשה נפגעת בשלב הנסיגה. אבל, אצל בנות עם סוג זה משמרות את היכולת לומר מספר מילים או צירופי מילים. על כל פנים מלים אילו יתכן ויאמרו באופן מפתיע או במצבים לא מתאימים. בבנות אלה האבחנה של AUTISM כאבחנה יסודית שכיחה יותר. ישנה מוטציה שכיחה יותר המתבטאת בוריאנט זה
  3. תסמונת עם התקפי כפיון מוקדמים (early seizures onset)
    סוג זה מאופיין בהתקף כפיון מוקדם (לידה עד שישה חודשים) הכולל גם מקרים של infantile spasms אך בהמשך מתקבלת תמונה אופיינית לתסמונת רט לרוב עם פיגור ומגבלה מוטורית קשה יותר- ברוב מקרים אלה לא נמצאה מוטציה בגן.
  4. תסמונת רט ללא שלב נסיגה (congenital onset)
    סוג זה מאופיין בתסמינים האופייניים לתסמונת רט הטיפוסית אבל הם מופיעים מיד עם הלידה. אין שלב ברור של נסיגה שכן אין התפתחות פסיכו מוטורית רגילה במהלך השישה חודשים הראשונים.
  5. תסמונת רט עם נסיגה מאוחרת (late regression)
    סוג זה מאופיין בנסיגה מאוחרת שלפניה ניכר שמדובר בפיגור שכלי לא ייחודי. מאוחר יותר בנות יציגו את כל התסמינים האופייניים לתסמונת רט הטיפוסית.
  6. תסמונת רט אצל זכרים (male)
    זכרים עם חלק מהתסמינים של תסמונת רט הטיפוסית תוארו בשנות התשעים המוקדמות, אבל מקרים אילו לא עמדו בקריטריונים ההכרחיים לתסמונת רט. מכל מקום המאפיינים הטיפוסיים לתסמונת רט נמצאו אצל גברים עם תסמונת קליפקלטר (47, XXY). במשפחות המועטות, שדווח עליהם, הבנים עם תסמונת רט לקו באנצפלופתיה (encephalopathy) מולד. מה שהעלה את ההשערה שבנים עם תסמונת רט לוקים בצורה חמורה יותר. התמונה הקלינית של אותם בנים שונה באופן ברור מתסמונת רט טיפוסית, כאשר הם מאופיינים מהיפוטניה מולדת, התקפי כפיון ומקרים של דום נשימה. הם מפתחים מיקרוציפולוס עם פיגור התפתחותי חמור ומוות מוקדם לפני שנתם השניה.
  7. תסמונת רט "אנגלמנית" (Angelman variant)
    ילדות וילדים עם פרופיל קליני המזכיר את תסמונת אנגלמן ואפילו עם מרכיבי דיסמורפיזם אופייני עם מוטציות ב-MECP2 וללא חסר בכרומוזום 15, וללא הפרעה במתילציה או מוטציה ב-UBE3A.

ז. אתרים מומלצים

  1. מרכז לתסמונת רט בישראל - כולל מידע על התסמונת וכן אינפורמציה טיפולית בעברית
  2. IRSA - International Rett Syndrome Assn
  3. RSAUK - אתר ארגון הגג של תסמונת רט בבריטניה
  4. Genereviews - מידע גנטי
  5. National Institute of Neurological Disorders and Stroke




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה