תסמונת ה-X השביר - מידע כללי


במאמר שכיחויות ומספרים בתסמונת ה-X השביר (תסמונת האיקס השביר), אבני דרך היסטוריות, התסמינים הגופניים ב-FXS?, המאפיינים הקוגניטיביים אצל הבנים, והבנות, מאפיינים של הפרעות שפה ודיבור אצל בנים, ובנות ומאפיינים אוטיסטיים.

אריה סעדה 17.04.11

מידע כללי על תסמונת ה-X השביר

מאת אריה סעדה עדכון: 17/04/2011

 

א. שכיחויות ומספרים בתסמונת ה-X השביר | ב. אבני דרך היסטוריות | ג. מהם התסמינים הגופניים ב-FXS? | ד. כיצד משפיעה FXS על ההתפתחות הקוגניטיבית? | ה. המאפיינים הקוגניטיביים אצל הבנים | ו. המאפיינים הקוגניטיביים אצל הבנות | ז. מאפיינים של הפרעות שפה ודיבור אצל בנים | ח. מאפיינים של הפרעות שפה ודיבור אצל בנות | ט. מאפיינים אוטיסטיים | י. קישורים

 

תסמונת ה-X השביר היא הפרעה גנטית נוירו-התפתחותית המאופיינת בפיגור שכלי קשה אצל בנים ופיגור שכלי קל אצל בנות, וסיבתה חסר מלא או חלקי בחלבון FMRP מחמת מוטציה מלאה בגן FMR1 (השתקת הגן), ואף עודף ברנ"א שליח של הגן במקרים של קדם מוטציה (מוטציה חלקית).


FMR1 הוא קיצור של Fragile X Mental Retardation 1  והתוצר שלו החלבון המכונה  Fragile X Mental Retardation Protein  ובקיצור FMRP. המונחים מוטציה מלאה, מוטציה חלקית, קדם מוטציה בהקשר של תסמונת ה-X השביר מוסברים בהרחבה במאמר תסמונת ה-X השביר - תורשה וגנטיקה. מבט בקריוטיפ של אדם עם התסמונת מגלה איזור בקצה כרומוזום X הנראה צר יותר יותר, ומכאן שמה של התסמונת.

א. שכיחויות ומספרים בתסמונת ה-X השביר

תסמונת ה-X השביר (Fragile X syndrome, FXS) היא השכיחה ביותר מקרב התסמונות הגורמות לפיגור שכלי שמקורן וסיבתן על רקע תורשתי. והיא מהווה את הגורם השני בשכיחותו לפיגור שכלי לאחר תסמונת דאון. כל הבנים הנושאים את המוטציה המלאה מתפקדים ברמה של פיגור שכלי קשה, ורק מחצית הבנות הנושאות את המוטציה המלאה מתפקדות ברמה של פיגור שכלי, אך בדרך כלל קל. מנת המשכל של קרוב ל-15% מהבנים ו-70% מהבנות עולה על 69 נקודות.

 

שיעור השכיחות של תסמונת ה-X השביר מוערך לפי מספר הילדים, הלומדים בבתי הספר לחינוך מיוחד. מעטים המחקרים שסקרו יילודים באופן שיטתי לגילוי המוטציה בבדיקות גנטיות. הקושי באומדן השכיחות נובע מסיבה נוספת – הגדרות שונות של תסמונת ה-X השביר. לדוגמא ישנה שיטה הכוללת בחישוביה את אותן בנות עם מוטציה מלאה בגן FMR1, אבל מנת המשכל שלהן נורמלית או גבולית, ולהן תופעות של ליקויי למידה עם או בלי בעיות רגשיות, וישנה שיטה שאינה לוקחת בחשבון את אותם בנים הנושאים מוטציה מלאה בגן FMR1 ולהם מנת משכל מעל 69. לכן, הנתונים המוצגים כאן עלולים להשתנות עם התקדמות המחקר.

 

נכון להיום החוקרים מעריכים ששיעור השכיחות של הבנים הנושאים את המוטציה המלאה הוא בין 1:3600 ל-1:4000 ושיעור השכיחות של הבנות הוא בין 1:4000 ל-1:6000 בנות. כמו כן, הם מעריכים שמספר הבנים הנושאים מוטציה חלקית הוא 1:810 לעומת 1:259 בנות. בישראל נמצא במחקרה של ד"ר חגית טולדנו אלחדיף ששכיחות הנשאיות היא 1:113, במחקר זה נבדקו בין שנת 1992 לשנת 2000 14,334 נשים שהגיעו באופן פרטי לבצע בדיקה גנטית והן ללא היסטוריה משפחתית של פיגור שכלי. בעקבות מחקר זה הומלץ לבצע בדיקה גנטית לתסמונת ה-X לכל הנשים בישראל המתכננות הריון. שכן, סיכויה של נשאית ללדת בן עם תסמונת ה-X השביר הוא 50%. אבל סיכויו של גבר עם תסמונת ה-X השביר ללדת צאצא עם תסמונת ה-X הוא 0.

 

נמצא קשר חזק בין תסמונת ה-X השביר לאוטיזם. נמצא ש-2% עד 6% מהאוטיסטים הם גם בעלי תסמונת ה-X השביר ומכאן ההמלצה לשלול תסמונת ה-X השביר בקרב בני אדם מהספקטרום האוטיסטי. בתחילת שנות השמונים רק 10% עד 15% מבני אדם עם תסמונת ה-X השביר אובחנו כאוטיסטים. בשנות התשעים המספר גדל ל-25% בעקבות שימוש במבדק Childhood Autism Rating Scale. ובעקבות שימוש במבדקים הבאים the Autism Diagnostic Observation Schedule [ADOS] and Autism Diagnostic Interview [ADI] המספר עלה ל-30% עד 35%. ומכאן מובנת גם ההמלצה כי יש לבחון את האפשרות לאוטיזם בקרב בעלי תסמונת ה-X השביר.

ב. אבני דרך היסטוריות

שני חוקרים, מרטין ובל, פרסמו מאמר אודות הביטויים הקליניים של תסמונת ה-X השביר בשנת 1943. על כן, תסמונת ה-X השביר נקראה גם על שמם "תסמונת מרטין-בל". בעקבות ההתפתחות במדע ובטכנולוגיה, בשנת 1969, עשרים ושש מאוחר יותר, חוקר בשם לובס קבע ששנוי צורני בקצה הזרוע הארוכה של כרומוזום X (שבור כפי שנראה במיקרוסקופ, ומכאן שם התסמונת) הוא האחראי לשינויים הגופניים והשכליים באותה תסמונת.

 

במאי 1991 שלש קבוצות חוקרים בשלוש מעבדות שונות הגדילו ותיארו במדויק את סוג המוטציה (שנוי, סטייה) בגן FMR1 המצוי בקצה הזרוע הארוכה של כרומוזום X הגורמת להופעת התסמונת. הם מצאו בגן FMR1 של נושאי התסמונת אזור בו שלישיית בסיסים CGG החוזרת על עצמה מספר רב יותר של פעמים מאלה שאין להם את התסמונת. חוקרים אלו פנו לבדוק את הוריהם הבריאים של האנשים עם התסמונת והתברר שהאמהות נושאות גן לא יציב בו מספר החזרות של שלישיית CGG רב יותר מהממוצע באוכלוסייה הרגילה אבל פחותה מאלו עם תסמונת ה-X השביר. ומאז שנת 1992 ניתן לאבחן בצורה מהימנה את תסמונת ה-X השביר בקרב האוכלוסייה ואף להעניק ייעוץ גנטי לא רק להורים אלא גם לאחים ולאחיות החוששים שהם נשאים.

 

בהמשך, התגלה שאותה מוטציה מלאה בגן FMR1 מונעת את יצורו של החלבון FMRP החיוני להתפתחות תקינה של האדם. בשנת 2001 התגלה שנשאים של תסמונת ה-X השביר להם רמות של חלבון FMRP רגילות, יחד עם רמות גבוהות יותר, פי 2 עד 8 של רנ"א שליח (messenger RNA) גורם לניוון במוח, לרעידות חמורות, ופרקינסון בגילים מבוגרים המתפרצת בסביבות גיל 50 עד 70 בקרב 38% מהנשאים עם קדם מוטציה. המחלה כונתה fragile X-associated tremor/ataxia syndrome ובקיצור FXTAS.

 

מוקדם יותר היה ברור שקרוב לרבע מן הנשאים יש אוזניים בולטות והם סובלים מתסמינים פסיכיאטרים קלים ובהם חרדות, פחד מחברה, חרדות עם או בלי הפסקת ווסת מוקדמת (בסביבות גיל 36) הפסקת ווסת מוקדמת המכונה גם כשל שחלתי מוקדם  (premature ovarian failure, POF) מתרחשת ב-21% מהנשאיות.

מדענים מאוניברסיטת קמברידג' באנגליה, הנתמכים על ידי המכונים הלאומיים לבריאות (NIH)  של מחלקת הבריאות ושירותי האנוש בממשלת ארצות הברית, החלו במחקר רפואי חדש על בני אדם כדי להעריך תרופה (STX107) בעלת פוטנציאל אדיר לתקן פגמים  נוירו-כימיים במערכת העצבים בקרב בני אדם  עם תסמונת ה-X השביר. המחקר המהווה שלב ראשון וחיוני, נועד לחקור את המינון המיטבי של התרופה ומידת בטיחותה וסבילותה על מתנדבים בריאים. אם התרופה תמצא בטוחה ונסבלת (ללא תופעות לוואי קשות) המחקר יעבור לשלב השני שהוא בדיקת השפעתה על אנשים עם תסמונת ה-X השביר.

 

המחקר החדש בודק תרכובת חדשה, STX107, שיש לה השפעה ייחודית ויעילה בתיקון ההפרעה בסינפסות. התרופה חדשה STX107 מדכאת סוג מסוים של קולטנים (mGluR5) שבתאי העצב. מחקרים על עכברים עם תסמינים של תסמונת האיקס השביר הוכיחו שהפחתה ברמות של mGluR5 באמצעות אנטגוניסט כדוגמת STX107 משיבה את רמת החלבונים בסינפסות לרמתם הנורמאלית, ומשפר את תפקוד הזיכרון הלמידה והנטייה להתקפי אפילפסיה.

ג. מהם התסמינים הגופניים ב-FXS?

הביטויים הקליניים של התסמונת שונים בין שני המינים ואף בתוך כל מין. ישנם מספר מאפיינים גופניים המבססים את החשד שמדובר בתסמונת ה-X השביר. מספר מאפיינים מופיעים באוכלוסייה הרגילה וגם באוכלוסייה עם הפיגור השכלי ללא תסמונת ה-X השביר, לכן יש לבצע בדיקה גנטית כדי לאשש את האבחנה באופן מוחלט.

1. סימנים גופניים אצל בנים

זכרים בוגרים עם תסמונת ה-X השביר ניכרים במספר סימנים.
אחד המאפיינים האלה או צירוף שלהם נצפה אצל 90%-80% מהנבדקים.

אפרכסות גדולות
אפרכסות גדולות,רחבות, ארוכות ובולטות ומזדקרות מן הראש. מאפיין זה מצוי מעל גיל 10 מאשר מתחת לגיל 10 שנים. גם לאנשים עם פיגור שכלי שאינם עם תסמונת דאון קיימת התופעה של אפרכסות גדולות.
פנים מוארכים
בהשוואה לזכרים עם פיגור שכלי שאינם עם תסמונת ה-X השביר היקף ראש גדול יותר רחב יותר וארוך יותר. מאפיין זה מצוי מעל גיל 10 מאשר מתחת לגיל 10 שנים.
אשכים גדולים
אשכים גדולים הנה תכונה הטיפוסית לתסמונת ה-X השביר. לחלק מהזכרים יש אשכים גדולים לפני הבגרות המינית. לאחר הבגרות המינית לרובם יש אשכים גדולים לפחות פי שניים מן הרגיל.

3. מאפיינים גופניים אצל בנות

לנשים עם תסמונת ה-X השביר אותם סימני הפנים האופייניים גם לגברים: הפנים מוארכים חיך קמור מאוד אפרכסות בולטות וארוכות. אפרכסות בולטות וארוכות שכיחים אצל מ-75% מנשים אילו. אצל נשים עם גן קדם מוטציה שכיח אוזניים בולטות, ולסת בולטת.

 

אחת לשש נשים עם קדם מוטציה ישנה הפסקה של הווסת טרם הזמן, לפני גיל 40, לעומת אחת למאה נשים מהאוכלוסייה הכללית. המעניין, השכיחות של הפסקת הווסת טרם זמנה בקרב נשים עם מוטציה מלאה זהה לאוכלוסייה הכללית. כמו כן נמצא אצל נשים עם גן קדם מוטציה חריגות בהפרשת הורמונים המסדירים את הווסת. ישנם מחקרים המציינים שנשים אלו יולדות תאומים מעל הממוצע באוכלוסייה הכללית.

 

דווח על מקרים נדרים של הופעת סימני בגרות משנית אצל ילדות עם תסמונת ה-X השביר מתחת לגיל שמונה שנים. לא ברור עדיין אם לתופעה זאת יש קשר לתסמונת ה-X השביר.

3. בעיות ברקמת החיבור אצל שני המינים

קיימות מספר מאפיינים גופניים נוספים הקשורים לבעיות ברקמות החיבור. רקמת חיבור הנה רקמה מחברת מחזקת ותומכת. למשל, עצמות, דם תאים שומניים וסחוס הן רקמות חיבור.

מתיחת האצבעות או האגודל מעל הרגיל
בקרב שני המינים שכיחות התופעות מתיחת האצבעות או האגודל מעל הרגיל כתוצאה של רקמת חיבור רופפת.
כפות רגליים שטוחות
כפות רגליים שטוחות( פלטפוס) כתוצאה של רקמת חיבור רופפת שכיחה בקרב שני המינים.
בעיות במחזור הדם
איושה בלב בגלל בעיה במסתמים אופיינית לשני המינים. בדרך כלל לבנים עם חוסר תפקוד של מסתמי לב יש התרחבות של אבי העורקים. מחלות אילו מופיעות בגיל הילדות המאוחרת ובגיל ההתבגרות.
חריצים ספיראליים בקרקפת
חריצים וקמטים ספיראליים בקרקפת נדירה אצל הבנים אבל אופיינית. חריצים אילו נוצרים כתוצאה מהתעבות של חלקים מן העור.
דלקות אוזניים
דלקות אוזניים שכיחות אצל בנים לפני גיל הבגרות המינית. מכוון שחצוצרת השמע אינה מנקזת במידה מספקת את הנוזלים האוזן התיכונה.

ד. כיצד משפיעה FXS על ההתפתחות הקוגניטיבית?

התפתחות קוגניטיבית מוגדרת באמצעות חשיבה הגיונית, התמודדות עם בעיות ופתרונן, הבנת מושגים וסמלים, יכולת זיכרון, עיבוד מידע, ורמת משכל כללית ועוד. לרבים מבני האדם עם תסמונת ה-X השביר ישנם ליקויים ומגבלות קוגניטיביים. מנת המשכל הכללית שלהם נמוכה ביחס לממוצע של בני גילם. עם זאת, יש להם שילוב של יכולות שכליות גבוהות (כוחות) ושל ויכולות שכליות נמוכות (חולשות) ואף הצלחה בתחומי למידה מסוימים.

 

מעל 80% מהזכרים עם תסמונת ה-X השביר מוגדרים כמעוכבי התפתחות קוגניטיבית. ברוב המחקרים הישנים, אשר התבססו על מידע שהתקבל מאוכלוסיית החוסים במוסדות, כל הגברים והילדים תוארו כמפגרים ברמה בינונית עד קשה. היום, בעקבות מחקרים חדישים נמצא שבין 10%-15% מן הבנים מתפקדים ברמת פיגור קלה או ברמה גבולית. מעל 30% מהבנות עם מוטציה מלאה מנת המשכל שלהם 85 נקודות ומעלה. שאר הבנות (70%) על פי רוב מתפקדים ברמת פיגור קלה או ברמה גבולית.

 

פיגור שכלי מתייחס למגבלות משמעותיות בהסתגלות החברתית הנוכחית יחד עם מגבלות שכליות משמעותיות (פחות מ- 70 IQ). המגבלות הללו באו לידי ביטוי במהלך ההתפתחות ולא יאוחר מגיל 18 שנה. התפקוד האינטלקטואלי נמדד באמצעות מבחני אינטליגנציה והתוצאות נמדדות באמצעות נקודות של מנת משכל (IQ). מנת המשכל הממוצעת באוכלוסייה היא 100 נקודות. ל- 68% מן האוכלוסייה מנת משכל בין 85 ל-115 נקודות.

  • *     בעלי מנת משכל בין 70 ל-84 נקודות נחשבים לגבוליים.
  • *     בעלי מנת משכל בין 55 ל- 69 נקודות נחשבים לבעלי פיגור קל.
  • *     בעלי מנת משכל בין 40 ל-54 נקודות נחשבים לבעלי פיגור בינוני.
  • *     בעלי מנת משכל בין 25 ל-39 נקודות נחשבים לבעלי פיגור קשה.
  • *     בעלי מנת משכל מתחת ל-25 נקודות נחשבים לבעלי פיגור עמוק.

פיגור השכלי, ככלל, אינו ניתן לריפוי אך יחד עם זאת ילדים עם תסמונת ה-X השביר במהלך התפתחותם נעים קדימה ולא אחורה. קצב התקדמותם איטי יותר והישגיהם הסופיים נמוכים יותר מילדים שמהלך התפתחותם תקין.

 

אנשים עם פיגור שכלי וגם אנשים עם ליקויי למידה מנת המשכל הכללית שלהם בטווח הנמוך של הממוצע. הם יפגינו יכולות בשילוב עם קשיים מיוחדים בדפוסי הלמידה. בני אדם עם תסמונת ה-X השביר יפגינו בדיוק את אותו שילוב של קשיים ויכולות.

 

התפתחות הקוגניטיבית מושפעת גם מגורמים כגון בעיות קשב וריכוז עם היפראקטיביות או בלעדיה (ADHD), הפרעות פרכוסיות (אפילפסיה), חרדה, הפרעות שפה ותקשורת, בעיות מוטוריות תחושתיות וגורמים נוספים מעין אילו המשפעים הן על הלמידה והן על המבחנים. ההישגים בפועל של רבים מן הבנים עם תסמונת ה-X השביר גבוהים ממה שהיה ניתן לשער על בסיס הישגיהם במבחני משכל.

ה. המאפיינים הקוגניטיביים אצל הבנים

כפי שציינו למעלה רוב הבנים עם תסמונת ה-X השביר מתפקדים ברמת פיגור קלה עד קשה ואילו הנשאים בדרך כלל עם אינטליגנציה נורמלית.

 

ישנם ממצאים המצביעים על הבדלים בהתפתחות הקוגניטיבית ובשנויים החלים בה בתקופות חיים שונות. מסתבר שעליית מנת המשכל אצל הבנים באוכלוסייה הכללית בתקופת ההתבגרות המינית גדולה מאשר אצל הבנות. מאידך חלק מן הבנים עם FXS מראים דווקא על ירידה בתוצאות מבחני מנת המשכל. אין זאת אומרת שהתסמונת הנה מחלה המאופיינת בהתנוונות והנערים עלולים לאבד את המיומנויות שרכשו קודם לכן. אדרבא הם אפילו יוכלו ללמוד מיומנויות חדשות אף על פי הירידה בשיעור הלמידה של חלק מן הבנים.

 

יש לציין שהדריכה במקום או הירידה מצויה בתחום האקדמי והעיוני במיוחד ואילו בתחום רכישת המיומנויות הסתגלותיות ההתקדמות נמשכת. וההישגים של רבים מהבנים בתחום זה גבוהים ממה שהיה ניתן לשער על בסיס הישגיהם במבחני משכל.

 

חלק מן ההסברים לירידה זאת מתבסס על התכונות של מבחני האינטליגנציה והשינויים במבחנים בהתאם לגילאי הנבחנים. לדוגמא, בילדות המוקדמת נדרש אוצר מילים ומטלות של התאמה חזותית ואילו כבר בילדות התיכונה נדרש שימוש בחשיבה מופשטת ובשפה סימבולית ומענה על שאלות עם ניסוחים מסובכים יותר. נערים עם תסמונת ה-X השביר נשארים ברמה של חשיבה מוחשית ומצומצמת בעוד בני גילם עוברים יותר ויותר לחשיבה מופשטת. לפיכך, הפער בין תוצאות מבחני המשכל שלהם מתרחב. הסברים נוספים לירידה במנת המשכל הם גורמי ויסות פיסיולוגיים האחראים להתבגרות המינית ושינויים נוירולוגיים המאיטים את שיעור הלמידה.

 

ישנם מחקרים הטוענים שקיימים שני טיפוסים של תסמונת ה-X השביר האחד יציב והשני אינו יציב עם נטייה לירידה במנת המשכל. בנים עם ייצור חלבון FMR1 רב יותר אולי עמידים מפני הירידה ברמת המשכל.

 

אם שיעור הלמידה הטוב ביותר אצל הבנים עם תסמונת ה-X השביר הוא בגיל הילדות טרם הבגרות המינית,  אזי הצורך בתוכניות התערבות מוקדמת וטיפול של צוות רב מקצועי הנו ברור.

 

היכולות בתחום המילולי כוללים אוצר מילים ושיום. אוצר המילים השמיעתי גדול יותר מאשר בהבעה מילולית. אוצר מילים בתחומים המעניינים אותם גבוה יותר ממה שהיה ניתן לשער על בסיס מנת המשכל הכללית.

 

יכולות גבוהות נוספים הם התאמה חזותית ותפיסה חזותית עם מידע בעל משמעות (לדוגמא פאזל עם תמונה ידועה). שימוש באמצעים וגירויים חזותיים הם אסטרטגיית לימוד יעילה מכוון שתמונות שלמות כדוגמת ציורים, סמלים ומילים יכולות להיות מזוהות כראוי ולעיתים שווה לממוצע של בני גילם.

 

זיכרון חזותי ושמיעתי של מצבים, של תוכניות טלוויזיה אהובות, של סרטי וידאו ושל שירים הוא מצוין אצל ילדים רבים. רבים מהילדים והמבוגרים הם חקיינים נהדרים, הם זוכרים צלילים וטונים כמו מילים. הצלחה במטלות של זיכרון מושפע מאוד ממשמעות המידע המוצג ומורכבותו.

 

המגבלות ניכרות על פי רוב ברמות חשיבה גבוהות יותר ובכישורים להסיק מסקנות. פתרון בעיה מורכבת, חשיבה לוגית של סיבה ותוצאה ומטלות מופשטות ולא מעשיות אחרות הם לעיתים קרובות תחומים חלשים. משימות הדורשות קואורדינציה ויזו-מוטורית ובנייה של מבנים מופשטים אף הם תחומים חלשים.

 

מגבלות בתפיסה הכמות מצויה אצל שני המינים. הרמה הנמוכה במתמטיקה אולי נובעת בגלל קשים ביכולת התפיסה המרחבית והבנה קלושה של מושגי גודל ומספר.

 

לרבים הישגים טובים בתפקודים הדורשים כישורי הסתגלות לחיי יום-יום במיוחד יכולות בעזרה עצמית ומיומנויות ניהול משק הבית. מאידך, לרבים הישגים נמוכים בתחומים החברות (רכישת נורמות חברתיות) והתקשורת הבין אישית.

ו. המאפיינים הקוגניטיביים אצל הבנות

בנות עם מוטציה מלאה יתכן וימצא אצלם אותו הדפוס של יכולות גבוהות בתחומים מסוימים ויכולות נמוכות בתחומים אחרים כפי שנמצא אצל הבנים אבל רמת הישגיהן הכללית על פי רוב גבוהה יותר. מנת המשכל של קרוב ל- 30% מהבנות 85 נקודות ומעלה, אם כי לחלק מאותן בנות ליקויי למידה ספציפיים. היתר, 70% מהבנות, מנת המשכל שלהן פחותה מ-85 נקודות ולרבות מהן יש מנת משכל בטווח הנמוך.

 

בנות היורשות כרומוזום ה-X השביר מצד האב בדרך כלל לא ניכרת בהן מגבלה בהישגים הקוגניטיביים ובמבדק כרומוזומים בתאים שלהן לא ניכר שינוי כלשהו. בנות היורשות כרומוזום ה-X השביר מצד האם יתכן ולחלקן יהיה שינוי בכרומוזומים ולחלקן לא יהיה. ומנת משכלן תשתנה בהתאם לחלק היחסי של התאים עם המוטציה בגופן.

 

חלק מהבנות עם מוטציה מלאה נחשבות ללקויות למידה. קיומו של ליקוי למידה ספציפי מורה לכל הפחות שמנת המשכל הכללית בטווח הנמוך של הנורמה. עם זאת קיים שילוב של יכולות שכליות ומגבלות שכליות אשר גורמים לבעיות למידה. הישגיהם בתחומים מסוימים נמוכים מהמצופה מיכולתם וכישוריהם הכלליים. למשל, בנות עם יכולת נמוכה במתמטיקה וקשיים בתפיסת המרחב יחד עם יכולת קריאה טובה, רמה השפה טובה ומנת המשכל ממוצעת.

 

יכולות גבוהות במבחני מנת משכל הם: אוצר מילים, הבנה, זיכרון קצר-טווח למידע חזותי ובעל משמעות. יכולות אילו הם הבסיס להישגים טובים בקריאה, באיות ובכתיבה עבור בנות עם FXS.

יכולות נמוכות מצויות גם בתחום הלא מילולי. היעדר יחסי מרחב או ליקוי בהם וקשיים בעיבוד כמותי, (הסקת מסקנות בתחום המספרים) הם בדרך כלל מהווים אבני נגף המשפיעים על לימוד החשבון. זיכרון שמיעתי ירוד של סדרות ספרתיות אולי אף הוא גורם לקשיים ברכישת החשבון.

 

המגבלות אצל הבנות עם FXS ניכרות בתפקוד הביצועי המתייחס ליכולות הבאות: תכנון, התמדה עד סיום המשימה, עמידה במאמץ, יצירת אסטרטגיה (תכנון מהלכים לטווח הארוך) פתירת בעיות, שימוש במשוב, פיקוח עצמי ותגובות גמישות. רבים מאילו הם יכולות וכישורים גבוהים במיוחד המאפשרים לאדם להסיק מסקנות, לנמק את תשובותיו ולחשוב באופן מופשט. הם, גם כן, משפיעים על עיבוד תהליכי השיחה והדיבור שהיא היכולת המעשית להבין את יחסי הגומלין בשיחה עם הזולת.

ז. מאפיינים של הפרעות שפה ודיבור אצל בנים

קשיים בהתפתחות שפה ודיבור שכיחים מאוד בקרב בנים עם תסמונת ה-X השביר. ולמען האמת, איחור בדיבור אצל התינוק הוא בדרך כלל הסימן הראשון שמעורר את חשדם של ההורים שמשהו אינו כשורה בהתפתחותו. התפתחות השפה והדיבור מושפעת ממאפייניו הגופניים, הקוגניטיביים והתחושתיים תנועתיים של כל ילד. הכללה אודות הפרעות השפה והדיבור של הבנים עם תסמונת ה-X השביר היא בלתי אפשרית לביצוע בגלל השונות הגדולה בקרב אוכלוסיית הבנים. ובכל זאת, קיימים מספר קווי דמיון בהתפתחות השפה והדיבור בקרב הבנים עם תסמונת ה-X השביר: איחור בדיבור, בעיות גופניות משותפות, כמו דלקות אוזניים, בעיות סנסו-מוטוריות עם מתח ירוד של שרירי הפה, יכולות קוגניטיביות ירודות, הפרעות קשב וריכוז וקשיים התנהגותיים במהלך התקשורת החברתית רובן ככולן מצטרפות ומשפיעות על השפה והדיבור. חלק מן הגורמים הללו הם ייחודיים לתסמונת ה-X השביר, והם המבדילים את דפוסי השפה והדיבור של תסמונת ה-X השביר מתסמונות אחרות כמו תסמונת דאון ואוטיזם.

 איחור בדיבור
מרבית הילדים לומדים לדבר, אף על פי כן חלקם יזדקקו לסיוע של עזרים (תמונות, שפת סימנים וכדומה) כדי לבצע מעבר לשפה מילולית. חלק מן הבנים יאחרו בדיבור כתוצאה ישירה מעיכוב בהתפתחותם הקוגניטיבית. הם יאמרו מילה או צירוף מילים מאוחר יותר מבני גילם אבל הם בסופו של דבר ידברו בשנה השניה או השלישית לחייהם. חלק אחר יצטרכו להתמודד עם קשיים נוספים והם יזדקקו לעזרה מיוחדת. מעטים יוותרו ללא יכולת ביטוי מילולי כלל. יכולות ההבנה שלהם תעלה הרבה יותר על יכולת ההתבטאות המילולית, והם יוכלו להשתמש בתנועות ובשפת סימנים או מתקני תקשורת מרחיבים כדי לבטא את רצונותיהם. כמה חוקרים מייחסים את היעדר הביטוי המילולי למתח ירוד של שרירי הפה (היפוטוניה). כנראה, השפתיים הלשון והשיניים אינן מגיעות לכלל תיאום כדי להפיק את הקולות הנדרשים. סימנים מוקדמים לליקוי זה מתגלים במציצה, ביניקה, בבליעה אף באכילה, ומאוחר יותר בניפוח בועות ובלונים ובשתייה בקשית.
דלקות אוזניים
דלקות אוזניים שכיחות אצל בנים לפני גיל הבגרות המינית, מכוון שחצוצרת השמע אינה מנקזת במידה מספקת את הנוזלים באוזן התיכונה. דלקות חוזרות של האוזן התיכונה ודלקות אוזניים עלולות לגרום לסירוגין לאיבוד השמיעה ולגרום לשבוש הולכת הצלילים והקולות ולאחר מכן לשבוש בהגייה נכונה של הברות ומילים. הדיבור בקול רם של חלק מן הבנים אולי נגרם מאיבוד השמיעה.
 קשיים בתנועות שרירי הפה
בעיות סנסומוטוריות של הפה והיפוטוניה (מתח שרירים ירוד) אולי גורמים לקשיים בשטף הדיבור, בהגייה נכונה וברציפות הדיבור. קשיים ברצף הדבור אולי הנו סוג של דיספרקסיה - קושי לבצע תנועות מתואמות של הלשון השפתיים והשיניים כדי להפיק את הצלילים הנכונים. קול צרוד, נשימתי עם גובה צליל נמוך הוא כנראה תוצאה ממתח שרירים נמוך.
חיך מקומר מאוד וחיך שסוע (שכיחות 5% בקרב הבנים) בדרך כלל אינם גורמים לקשיים בדיבור אבל גורמים לצפיפות רבה של השניים.
 ליקויים בתהליך עיבוד השמיעה
ליקויים בעיבוד השמיעה שכיחים בקרב הבנים עם תסמונת ה-X השביר. הפרעות קשב וריכוז הם כנראה בבסיס הלקות בקליטת הנאמר והבנתו. לעיתים קרובות קשה לחלק בין הפרעה בקשב וריכוז הכוללנית יותר (ADD) לבין הפרעה בעיבוד השמיעה מכוון שהילד עם FXS אולי לא ימקד את תשומת ליבו לשפה המדוברת בגלל מגוון גדול של סיבות. בדיקות שמיעה חייבות להתבצע לפני הקביעה שמדובר בהפרעות בתהליכי עיבוד השמיעה כדי לשלול את האפשרות שמדובר באובדן שמיעה. הפרעות בתהליכי עיבוד השמיעה נמצאו אצל בנים להם בעיות באחזור המילה. הם מתקשים לשלוף את המילה אותה הם רוצים לבטא. בעיה באחזור מילה גורם לפגיעה בשטף הדיבור כי בשעה שהם מחפשים את המילה הרצויה הם נכשלים במילים הבאות. קשיים של רצף בדיבור ובהגייה הנכונה מיוחסים לדיספרקסיה ויתכן שבבסיס הקשיים הללו נעוץ גם בעיות של ניסוח והבעה.
 ליקויים בזיכרון השמיעתי
זיכרון שמיעתי הוא שימור תבניות של גירויים שמיעתיים פגומה. זיכרון שמעתי במיוחד לסדרות לרצפים היא בעיה שכיחה בקרב נערים עם תסמונת ה-X השביר. במידה ומורה ייתן להם משימה הכוללת סדרה של הנחיות הם אולי לא ייזכרו את כולם, ולכן הם יתקשו להשלים את ביצוע המשימה. הקושי מופיע גם בסידור המילים ברצף בתוך משפט וצירוף הברות וצלילים במילה.
 ליקויים בהבנה השמיעתית
ליקויים בהבנה השמיעתית עולות בקנה אחד עם הרמה של היכולת השכלית הכללית. הם יבינו שאלות קונקרטיות (מה? מי?) אבל לא יבינו שאלות מופשטות כמו למה? מה דעתך על?
מאפיינים בהתפתחות אוצר מילים
התפתחות אוצר המילים בדרך כלל תקינה יחסית בקרב ילדים עם תסמונת ה-X השביר.
אוצר המילים השמיעתי גדול יותר מאוצר המילים בזמן דיבור. אפילו ילדים המשתמשים באוצר מילים קטן בעת הדיבור מבינים לעיתים קרובות מילים רבות. בכל אופן התפתחות אוצר המילים המבוטא מילולית בדרך כלל תקינה. מילים עם הקשרים למצבים נלמדים טוב יותר, כך שילדים עם תסמונת ה-X השביר לעיתים קרובות קולטים את כל המילים מקלטות וידאו, ממספרים ותוכניות טלוויזיה בתחומים שמעניינים אותם. לדוגמא, ילדים שמתעניינים במטוסים יכירו מספר מילים גבוה יותר בהרבה מרמתם הכללית. במיוחד עם המבחנים ייעשו אודות מילים בודדות מחוץ להיקשר.
ילדים הגדלים מתקשים בהבנת מילים רב משמעיות כמו סרט ורגל וכן הבנת מילים מופשטות כמו חרות, צדק ומפתח. מכאן שאוצר המילים שלהם אינו ממשיך ומתפתח באותו קצב ביחס לבני גילם המתבגרים.
בעיות בתחביר
התחביר או הסידור של המלים במשפט בדרך כלל עולה בקנה אחד עם היכולת השכלית הכללית. ילדים רבים לומדים להשתמש במשפטים במהלך דיבורם ואילו מעטים ידברו באמצעות צירוף מילים קצר. הבלבול בין המילים בתוך המשפט יגרום לבעיות תחביר.
 בעיות בכישורים לניהול שיחה
יכולת הדברות בין אדם לחברו מצריכה יכולת מילולית מצד אחד ויכולות בפענוח ובלמידה של רמזים וצפנים בלתי מילוליים.
הבנים עם תסמונת ה-X השביר מוצפים בחרדה חברתית כלומר מצבים של אינטראקציה חברתית גורמת לעליה במתח ובחרדה. ובנוסף נמצא אצלם צירוף אופייני של התנהגות של הימנעות סנסו - מוטוריות דמוית אוטיזם: ביישנות רתיעה מקשר עין או ממגע עם רגישות בין אישית ועניין במגעים חברתיים זהירים. שני מאפיינים אילו תורמים רבות לקשייהם במהלך התקשורת הבין אישית. חרדה, הימנעות מקשר עין וקושי בפענוח רמזים וצפנים לא מילוליים פוגעים באיכות השיחה. רבים מבעיות אילו נקראים גם קווים אוטיסטים. אבל בנים עם תסמונת ה-X השביר מעונינים ומשתוקקים לקשר חברתי. הסטה לנושאי שיחה אחרים והערות בלתי מתאימות גורמים להפרעות בשיחה. הרבה בנים אינם מקשיבים ואינם מבינים את נושא השיחה של זולתם והם אינם עונים כהלכה לבני שיחם. מתוך החרדה שלהם הם רק עונים מתוך הזיכרון באמצעות ביטויים מתוך תוכניות טלוויזיה או תגובות אחרות שאינן מתאימות.חלק מן הבנים מדברים אל עצמם, באופן עקבי הם חוזרים על משפט או מספר מילים המופנה אל עצמם אולי כאמצעי להגנה עצמית. דיבור חזרתי (להגיד דבר שוב ושוב) ואקולאליה (חזרה על דברים שנאמרים על ידי אחרים) אופייניים אצל בנים עם תסמונת ה-X השביר. הבנים חוזרים על הברה, מילה, מספר מילים כנראה מתוך קושי של קואורדינציה של הלשון והשפתיים או אולי כדי להרוויח זמן עד שהשיחה תתקדם. ואולי בגלל רמת חרדה גבוה שלהם בשעה שהבנים מעונינים למשוך אליהם את תשומת הלב של הזולת.

ח. מאפיינים של הפרעות שפה ודיבור אצל בנות

באופן כללי ניתן לומר שלבנות יכולות גבוהות בתחום השפה והדיבור אבל יכולות ירודות לניהול שיחה בין אישית בחיי היומיום.

הגיה, אוצר מילים ותחביר
לבנות עם תסמונת ה-X השביר יכולות מילוליות טובות. אין הפרעות מיוחדות בתחום ההגייה. במבחני המשכל נמצא שאוצר המילים והתחביר נמצא בדרך כלל בתחום הנורמה במבחני המשכל. רמת הקריאה והכתיבה שלהן אף הן טובות.
זיכרון שמיעתי
זיכרון שמיעתי הוא שימור תבניות של גירויים שמיעתיים פגומה. זיכרון שמעתי במיוחד לסדרות לרצפים היא בעיה שכיחה בקרב ילדות ונשים עם תסמונת ה-X השביר. במידה ומורה ייתן להן משימה הכוללת סדרה של הנחיות הן אולי לא תיזכורנה את כולם, ולכן הן תתקשנה להשלים את ביצוע המשימה.
ליקויים ביכולות לניהול שיחה
יכולת הדברות בין אדם לחברו מצריכה יכולת מילולית מצד אחד ויכולות בפענוח ובלמידה של רמזים וצפנים בלתי מילוליים מצד שני. קשיים בפענוח ובלמידה של רמזים וצפנים לא מילוליים אצל הילדות והנשים עם תסמונת ה-X השביר פוגעים רבות באיכות השיחה. הסטה לנושאי שיחה אחרים, הערות ושאלות בלתי מתאימות אף הם גורמים להפרעות בשיחה. קשיים רבים דווחו בתחום ההדברות הבין אישית בגלל חרדה, הימנעות מקשר עין וביישנות.
ליקויים במיומנויות ניהול השיחה נעוצה כנראה בליקויי למידה לא מילוליים, ליקוי בתכנון ויסות ההתנהגות וכן היעדר יחסי מרחב וזמן או ליקוי בהם.
קיימים מספר מועט של מקרים עם בנות הנמנעות מלדבר באופן חולני.

ט. מאפיינים אוטיסטיים

נמצא קשר חזק בין תסמונת ה-X השביר לאוטיזם. קשר המאפשר לחוקרים לבחון את תופעת האוטיזם לעומק מכמה בחינות: גנטית, נוירולוגית ואף פיזיולוגית. ואכן החוקרים בודקים זאת הן על עכברים מהונדסים וגם על בני אדם. בכל אופן, נמצא ש-2% עד 6% מהאוטיסטים הם גם בעלי תסמונת ה-X השביר ומכאן ההמלצה לשלול תסמונת ה-X השביר בקרב בני אדם מהספקטרום האוטיסטי. מאידך, בתחילת שנות השמונים רק 10% עד 15% מבני אדם עם תסמונת ה-X השביר אובחנו כאוטיסטים. בשנות התשעים המספר גדל ל-25% בעקבות שימוש במבדק Childhood Autism Rating Scale. ובעקבות שימוש במבדקים הבאים the Autism Diagnostic Observation Schedule [ADOS] and Autism Diagnostic Interview [ADI] המספר עלה ל-30% עד 35%. ומכאן מובנת ההמלצה כי יש לבחון את האפשרות לאוטיזם בקרב בעלי תסמונת ה-X השביר.

 

מחקרים אשר השוו את חומרת התסמינים בקרב בני אדם עם תסמונת ה-X השביר מלווה באוטיזם מצאו שהליקויים השכליים, ההסתגלותיים והשפתיים חמורים יותר בקרב אילו שיש להם הפרעה משולבת מאשר אילו שיש להם אוטיזם בלבד או תסמונת ה-X בלבד. ובאופן מפתיע נמצא שרמות החלבון FMRP אינו מנבא הופעת אוטיזם בקרב פרטים עם תסמונת ה-X השביר, ולכן משערים שכנראה מעורבים גורמים גנטיים נוספים בהופעתו, אך הם עדיין לא נמצאו.
כנראה שיש לתנאים חברתיים דלים (עוני, חוסר בגירויים) השפעה על חומרת התסמינים האוטיסטים, לכן לחינוך מותאם, לשיפור תנאי החיים ואיכותם והדרכת ההורים ישנה השפעה חיובית על התנהגותם של ילדים ובוגרים עם תסמונת ה-X השביר שמלווה בתסמינים מהספקטרום האוטיסטי.

י. קישורים

The National Fragile X Foundation ניתן להוריד חוברת הסברה
GenReviews

 

מאמרים נוספים על תסמונת האיקס השביר

 
 

תאריך עדכון: יום ראשון, 17 באפריל 2011

 




תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה