תסמונת דאון - בדיקות הריון


במאמר: בדיקות בזמן ההריון לאיתור תסמונת דאון, בדיקות חודרניות לאבחון מוחלט של תסמונת דאון, בדיקה לא חודרנית בשליש הראשון להריון, סקר ביוכימי בשליש השני (תבחין משולש ותבחין מרובע) וסקירת מערכות מוקדמת.

מערכת abiliko פיגור שכלי 21.08.11

תסמונת דאון - בדיקות הריון

מאת אריה סעדה עדכון: 21/08/2011
 

 

א. האם קיימות בדיקות בזמן ההריון לאיתור תסמונת דאון? | . אלו בדיקות חודרניות קיימות לאבחון מוחלט של תסמונת דאון? | ג. האם קיימת בדיקה לא חודרנית בשליש הראשון להריון? | ד. סקר ביוכימי בשליש השני (תבחין משולש ותבחין מרובע) | ה. סקירת מערכות מוקדמת

א. האם קיימות בדיקות בזמן ההריון לאיתור תסמונת דאון?

ישנם שני סוגי בדיקות לגילוי תסמונת דאון בעובר: הראשון – בדיקות חודרניות הקובעות באופן מוחלט האם העובר נושא תסמונת דאון או לאו, אך קשורות בסיכון להריון. השני - בדיקות סקר ביוכמיות בעלות כושר ניבוי נמוך מהסוג הראשון אבל ללא סיכון להריון וחלקן ניתנות לביצוע בשלב מוקדם של ההיריון. ראו המלצות שגובשו על ידי המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה בנושא בחוזר מנהל רפואה מס' 15/07 של משרד הבריאות והרחבה בפרקים הבאים.

ב. אלו בדיקות חודרניות קיימות לאבחון מוחלט של תסמונת דאון?

הדרך היחידה לאבחן באופן מוחלט (98 עד 99 אחוזים של דיוק) תסמונת דאון אצל העובר היא ספירת כרומוזומים מתאי העובר או השליה. לצורך זה יש לבצע דגימת תאים באמצעות ביופסיה מסיסי שיליה (בשבועות 8 עד 12) או דיקור מי שפיר (בשבועות 12 עד 20 להריון) או דגימת דם מחבל טבור של העובר (בשבוע 20 להריון ומעלה). מכוון שמדובר בבדיקות חודרניות קיימת, בעקבות כל אחד אחת מבדיקות אלו, סכנה להריון בעיקר של אובדן ההריון בשיעור של 0.3 עד 2 אחוזים, בהתאם לסוג הבדיקה. למשל, הסיכון להפלה נאמד ב-0.5% בדיקור מי שפיר. בגלל הסיכון להריון לא מקובל לבצע בדיקה חודרנית בכל אישה בהריון אלא רק בנשים מבוגרות יותר (מעל גיל 35) בהן הסיכוי של התינוק ללקות בתסמונת דאון גבוה (1:380).

 

אצל נשים שעברו אחת מבדיקות הסקר, ובבדיקתן נמצא סיכון משוקלל לתסמונת דאון השווה או גבוה מ-1:380 קיימת הורייה רפואית לבדיקת כרומוזומים בעובר על ידי בדיקה חודרנית, לאחר ייעוץ גנטי. גיל האישה מובא בחשבון בשקלול הסיכון לתסמונת דאון בכל בדיקות הסקר הנ"ל, ומאחר שלבדיקות סקר אלו כושר ניבוי גבוה יותר לתסמונת דאון ככל שגיל האישה מבוגר יותר, ההמלצה לביצוע בדיקות חודרניות עדיף לה שתתבסס על תוצאות בדיקות הסקר בכל גיל, ולא על גיל האישה בלבד.

ג. האם קיימת בדיקה לא חודרנית בשליש הראשון להריון?

כיום קיימת בדיקת סקר שליש ראשון, הנקראת גם התבחין המשולב והיא מבוצעת בין 10 שבועות לבין 13 שבועות ושישה ימים להריון (מדובר בשבועות מלאים מתאריך הווסת האחרונה). בדיקה זו כוללת בדיקת אולטראסאונד למדידת עובי השקיפות העורפית בעובר (Nuchal Scan, Nuchal Transiuceney, NT), ובדיקת דם של האישה לרמות של שני חלבונים: PAPP-A ו- free beta hCG. בבדיקה סקר זו מזהים 85% ממקרי תסמונת דאון. שילוב של כושר ניבוי גבוה וקבלת תוצאות בשלב מוקדם של ההריון מאפשר, לאחר ייעוץ גנטי, לבצע דגימה מסיסי שיליה לאיתור לקויים כרומוזומליים ולתת להורים את האפשרות לקבל החלטות בשלב מוקדם של ההריון. שיעור הגילוי על פי שקלול כל מרכיבי הבדיקה, גבוה יותר משיעור הגילוי על פי כל מרכיב בנפרד. כאשר משקללים את התוצאות של שלושת הסמנים ושל גיל האישה שיעור הגילוי נאמד ב-85%, ואלו שיעור הגילוי על פי שקיפות עורפית נאמד ב-75% בלבד, ואף פחות, על פי הבדיקה הביוכימית של שני החלבונים (60%).

1. מהי שקיפות עורפית?

בשבועות 11 עד 14 להריון קיים בעורפו של עובר אזור נוזלי הנראה כפס שקוף בבדיקת אולטראסאונד. זהו ממצא התפתחותי רגיל הנעלם אצל העובר לאחר השבוע ה-14. ולכן אין מבצעים שקיפות עורפית לאחר השבוע ה-14. אחרי שבוע 14 כבר לא מדברים בכלל על שקיפות עורפית אלא על קפל עור צווארי (nuchal fold) שנמדד בצורה שונה לחלוטין ונחשב לא תקין רק אם הוא מעל 6 מ"מ.

 

נמצא שלמרבית העוברים עם תסמונת דאון עובי השקיפות העורפית עבה יותר מלעוברים שהתפתחותם תקינה. בכל מקרה של מערך 3.0 מ"מ של עובי הפס של השקיפות העורפית, חשוב לפנות ליעוץ גנטי, מאחר שגם אם תוצאות דיקור מי השפיר או דגימה מסיסי השליה יהיו תקינות, עדיין מומלץ לבצע בדיקות נוספות כמו סקירת מערכות מורחבת ואקו-לב עובר בהמשך ההריון. דרך אגב שכבה עבה יותר יתכן שתופיעה גם במספר הפרעות כרומוזומליות אחרות, במקצת מומי לב ובעקבות מחלות נגיפיות של העובר. את הקשר בין עובי פס השקיפות העורפית ותסמונת דאון גילה גינקולוג חיפאי בשם שרגא רותם. ד"ר רותם עניין בנושא קבוצה של חוקרים אנגלים ובראשם פרופ' ניקולידס (Nicolaides), ואלה בדקו קבוצה גדולה של עוברים והסיקו מסקנות הסתברויות שעליהם מתבססים החישובים כיום.

 

בחישוב עובי פס השקיפות העורפית לוקחים בחשבון את גודל העובר, אשר חייב להיות בטווח שבין 38 ל-84 מ"מ. גודל העובר מחושב כמרחק בין קצה העכוז לבין קצה הראש (CRL). הרופא מכניס את תוצאו עובי השקיפות העורפית (NT), גודל העובר (CRL), גיל ההריון וגיל האם לנוסחה המחשבת את הסיכון.

 

אגב, בדיקת השקיפות העורפית ממומנת על ידי קופות החולים רק במקרה של הריון מרובה עוברים. ואישה המתכוונת לעבור בכל מקרה דיקור מי שפיר לא צריכה לבזבז כסף על בדיקת סקר שהיא הסברותית מעיקרה.

2. מהו חלבון PPAP-A?

החלבון Pregnancy Associated Plasma Protein A הוא אנזים המופרש מהשלייה בסביבות 32 יום מהביוץ ורמותיו עולות בהתמדה ובמהירות מעת ההפרשה הראשונית (הרמות מוכפלות כל שלושה ימים) ולבסוף הן עולות לאט יותר עד הלידה. בהריונות של עובר עם תסמונת דאון נמצא שרמתו נמוכה פי שתיים מהריונות עם עובר בריא. מכוון שנמצא קשר הדוק בין רמות נמוכות של החלבון להפרעות התפתחות (כמו טריזומיה 18 ותסמונת דאון), חלבון זה שימש כסמן חשוב בבדיקות טרום לידה וכיום רמותיו משוקללות עם סמנים נוספים. בכל מקרב של מערך של 0.15 MOM שווה או נמוך של החלבון PAPP-A או שהסיכון המשוקלל על פי כל מרכיבי הבדיקה שווה או גבוה מ-1:380 לתסמונת דאון בלידה יש לפנות לייעוץ גנטי.

3. מהו חלבון free beta hCG?

החלבון (Human chorionic gonadotropin) hCG הוא אנזים המופרש משכבת התאים החיצונה של השיליה והיא כוללת שתי יחידות משנה: סוג אלפא המופיע בכל ההורמונים המורכבים מגליקופרוטאין (חלבון המורכב עם סוכר) ואלו סוג בטא מצוי רק בהורמונים הייחודיים למערכת החיסונית ולעוד מספר תפקידים ייחודים. שני הסוגים מופעים במחזור הדם בצורתם החופשית. החלבון מופיע בנסיוב הדם חמישה ימים מעת ההשרשה של ביצית מופרית בדופן הרחם וכבר בשבוע העשירי להריון הוא מגיע לרמות גבוהות. בדיקות ביתיות לגילוי הריון מודדות את רמת ההורמון hCG בשתן, אם כי תוצאות בדיקת רמתו בדם הרבה יותר מדויקת. הריון של תסמונת דאון מאופיינת ברמות גבוהות של חלבון זה ולכן הוא משמש סמן אמין כבר בשליש הראשון להריון.

4. מה זה MOM?

תוצאות הבדיקות (וזהו סטנדרט עולמי) מתקבלות בערכים של כפולות חציון MOM (Multiple of Median). כלומר, הערכים מבטאים פי כמה נמצאת התוצאה מעל או מתחת לערך המבטא את חציון הערכים הנורמליים בשבוע הריון מסוים.

ד. סקר ביוכימי בשליש השני (תבחין משולש ותבחין מרובע)

הסקר הביוכימי הנפוץ ביותר בשימוש הוא "התבחין המשולש" והוא נודע בציבור בשם השגוי "בדיקת חלבון עוברי". בתבחין המשולש נבדקים שלשה חלבונים בדם: חלבון עוברי (AFP), גונאדוטרופין שילייתי  (hCG) אסטריול בלתי קשור (3UE). בתבחין המרובע מבצעים בדיקה לחלבון אינהיבין A  בנוסף לשלושה.

 

הסקר הביוכמי בשליש השני להריון (תבחין משולש ותבחין מרובע) מבוצע בין שבוע 16 ל-20 להריון. מומלץ לבצע את הבדיקה עד שבוע 18. קביעת גיל ההריון נעשית על פי תאריך ווסת אחרון. אם התאריך אינו ידוע, ייקבע גיל ההריון בהתאם לבדיקת אולטרה סאונד. כאשר קיים פער של 10 ימים ויותר בין גיל ההריון על פי תאריך הווסת האחרון לבין גיל ההריון לפי בדיקת האולטרה סאונד, מחושב גיל ההריון על פי האולטרה סאונד. אם הפער קטן מעשרה ימים, מחושב גיל ההריון על פי תאריך הווסת האחרונה. התבחין מסייע בזיהוי חלק ממומי השלד של העובר וכן בהגדרת הסיכון להפרעה בהתפתחות העובר ולרעלת הריון בשליש השלישי להריון. שיעור הגילוי המשוער לתסמונת דאון הוא 65% עד 70% עבור התבחין המשולש ו-70% עד 75% עבור התבחין המרובע, כאשר אחוז הזיהוי יורד ככל שהאישה צעירה יותר.

ארבעת הבדיקות הביוכימיות:

  1. חלבון עוברי (AFP) - חלבון עוברי (Alpha Feto Protein) הוא חלבון שנוצר באופן רגיל על-ידי העובר במהלך ההריון. כמויות קטנות ומדידוֹת של החלבון הזה עוברות מהעובר למי השפיר ומשם, דרך השיליה, לדם האם. בזמנו, החלו בביצוע בדיקת סקר, שכלל אז רק את בדיקת החלבון העוברי, על מנת לאתר מומים פתוחים בתעלת עצבים, כמו סְפִּינָה בִּיפִידָה (Spina Bifida), מום שבו תעלת עמוד השדרה פתוחה או אַנֶאנצֶפָלוּס (Anencephalus), חוסר התפתחות מוח בעובר. 90 אחוזים מכלל העוברים בעלי מומים אלה אותרו באמצעות הבדיקה שתוצאתה הראתה רמה גבוהה של חלבון עוברי. אבל ככול שהרמה של החלבון העוברי קטן יותר, כך עולה הסיכון לתסמונת דאון. בדיקה זו כשלעצמה, אינה אמינה דיה ולכן נוספו לה שלוש בדיקות נוספות.
  2.  גונאדוטרופין שילייתי (hCG) - חלבון זה תואר בקטע הקודם. ככול שהערך גבוה, כך עולה הסיכון לתסמונת דאון.
  3.  אסטריול בלתי קשור (3UE) - נמצא שככל ככול שהערך קטן, כך עולה הסיכון לתסמונת דאון וטריזומיה 18.
  4. אינהיבין A (Inhibin A) - ככול שהערך גבוה, כך עולה הסיכון לתסמונת דאון.

הסיכון הכללי לתסמונת דאון מחושב על ידי שקלול שלושת הבדיקות, ותוך התייחסות לגיל האישה, למשקלה (אצל נשים ששוקלות מתחת ל-46 ק"ג או מעל 74 ק"ג התוצאות דורשות התאמה), ולהתאמה מיוחדת במקרה של נשים סוכרתיות המטופלות באינסולין. הסיכון המשוקלל מדווח על פי כלל מרכיבי הבדיקה ולא עבור כל מרכיב בנפרד. במקרה בו נמצאו ערכים חריגים בסמן בודד (גם ללא עליה בסיכון המשוקלל) - המשפחה מופנית לייעוץ גנטי.

 

אין חובה לבצע שקלול של הסקר בשליש השני, אם בוצע ונמסר כבר שקלול של הסקר בשליש הראשון, כדי לא לקבל תשובות סותרות. אם כל הבדיקות נעשו באותה מעבדה ניתן לשקלל את שני התבחינים ואז שעור הגילוי המשוקלל הם 94% (אם בוצע תבחין מרובע) או 92% (אם בוצע תבחין משולש). אם הוחלט לבצע שקולל של התבחינים אז ניתן לבצע בדיקה לחלבון hCG במועד אחד.

 

הבדיקה מומלצת בהריונות עם עובר יחיד (גם לנשים המתכננות לבצע דיקור מי שפיר, במקרה זה יש לבצעה לפני הדיקור עצמו). היא אפשרית גם בהריון תאומים (אבל, רמת הרגישות לאיתור עובר עם תסמונת דאון נמוכה מזו המתקבלת לאחר בדיקת השקיפות העורפית, ראה להלן). והיא אינה מומלצת בהריון עם שלישיה ומעלה.

 

בהריון רב עוברי (תאומים או שלישיה) בדיקת הבחירה לאיתור תסמונת דאון היא בדיקת השקיפות העורפית בין 10 שבועות לבין 13 שבועות וששה ימים להריון . הסקר הביוכימי בשליש שני נועד לבדיקת רמת החלבון העוברי רק לשם איתור הריונות בסיכון למומים פתוחים. אין צורך בחישוב הסיכון לתסמונת דאון אם אכן בוצעה בדיקת שקיפות עורפית וניתן שלא לבצעה. גם אם נעשה חישוב סיכון לפי סקר ביוכימי (שליש ראשון או שני) - הסיכון המחושב לתסמונת דאון על פי השקיפות העורפית הוא הקובע.

ה. סקירת מערכות מוקדמת

סקירת מערכות מוקדמת מתבצעת בשבועות 14 עד 17 להריון. עיקר מטרתה וחשיבותה באיתור מרבית המומים במבנה הגוף של העובר, אבל היא גם מאפשרת לזהות כ- 60% מהעוברים עם תסמונת דאון באמצעות איתור שינויים עדינים במבנה ובתפתחות הרקמות במוח, בצוואר, בלב, בקיבה, במעי, בכליות, בחבל הטבור, באגן, בגפיים וכדומה.





תגובות

יש להתחבר לאתר על מנת להוסיף תגובה חדשה

אין תגובות לכתבה
למעלה